医院药学 课件 模块七合理用药指导课件

高职高专“十四五”药学类专业系列教材（第3版）医院药学全国高职高专药学类专业“十四五”系列教材（第3版）模块七合理用药指导情境导入——妊娠期妇女用药一女性患者，妊娠11周。因患上呼吸道感染到某医院就诊，医生给她开具的药品是复方氨酚烷胺胶囊。药师分析处方后跟医生提出处方不合理，并指出妊娠3～12周是胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，对药物高度敏感，最易受到药物的影响导致某些器官和系统畸形，复方氨酚烷胺胶囊中所含的盐酸金刚烷胺为妊娠期慎用药品，建议更换其它药品。孕妇用药直接关系到下一代的健康，药师开展合理用药指导已成为医院临床药学服务领域的一项重要工作。项目一合理用药概述合理用药是以当代药物和疾病的理论和知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。在合理用药的过程中，个体化用药是核心。即根据对患者的正确诊断，参考患者的个体状况（包括年龄、性别、种族、个体差异、社会文化等诸多因素），在当代最新的药物和疾病理论的指导下，选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药剂量、给药方案，并按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标，以期有效、安全、经济地预防和治疗疾病。一、合理用药的概念合理用药的影响因素医生、药师、护士、患者、药品生产企业等都是影响因素，而实际涉及的影响因素远不止这些。医学因素药学因素政策因素社会因素患者因素其他因素二、合理用药的基本要素

安全性有效性经济性适当性三、合理用药的基本原则

正确诊断，严格掌握适应证明确患者的治疗目标结合患者状况选用药物规范用药指导注意方便用药合理联用药物一二三六五四项目二特殊人群的合理用药一、肝肾功能不全患者的合理用药（一）肝功能不全合理用药诊断明确，选用安全范围大的药物避免或慎用肝毒性药品调整给药剂量和给药周期注意药物间相互作用，分清肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂肾功能正常的情况下换用肾排泄药物进行治疗药物监测注意观察临床疗效，并定期检测肝功能，及时调整诊断明确，选用安全范围大的药物优先使用肾毒性小的药物，避免或慎用肾毒性药物正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境状况避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法调整药物的剂量和给药方案可根据具体医疗条件进行治疗药物监测，做到给药方案个体化可在肝功能正常的情况下选用双通道（肝肾）排泄的药物在治疗过程中注意观察临床疗效及毒性反应，及时调整（一）肾功能不全时合理用药二、儿童的合理用药优先考虑使用口服给药神经系统的发育未成熟，可适当加大镇静剂的用量母乳是婴儿的主要食物，注意药物从乳汁进入体内影响水及电解质的代谢的药物需调整剂量和用药间隔糖皮质激素影响正常的生长发育，少用，慎用口服给药依从性更好，可选择适合儿童的剂型慎用和禁用对儿童的骨骼和牙齿发育有影响的药物新生儿期0-28天婴幼儿期1月~3周岁儿童期3周岁~12周岁给药途径以静脉滴注为优药物选用需慎重注意特殊新生儿药物用量宜少儿科处方的用药指导医生给某一患儿开处方如下，请问如何进行用药指导？阿奇霉素颗粒0.25g×6包0.25gq.d.蒙脱石散3g×10包2gt.i.d.

实例解析三、老年人的合理用药（一） 老年人的疾病特点1．一人多病2．症状不典型3．发展快、多脏器衰竭4．并发症多5．药物耐受性差，不良反应多影响吸收消化液分泌减少、胃肠道蠕动减慢影响吸收影响分布老年人体液量减少，脂肪组织相对增加，血浆蛋白减少，水溶性药物分布容积减少，而脂溶性药物分布容积增大，游离型药物浓度增加影响代谢肝药酶活性下降、白蛋白合成减少，代谢减慢，游离型药物增加影响排泄肾功能减退、半衰期延长，易引起电解质紊乱（二）老年人服药的药动学、药效学特点

老年人对部分药物的反应性增加中枢神经系统药物、利尿药、抗高血压药等老年人对部分药物的反应性降低β受体激动剂、阻断剂老年人用药个体差异大1.切实掌握用药指征，用药从简药物合用品种控制在3～4种2.选择适当的给药剂量，做到用药个体化从小剂量开始，逐渐增加到合适的剂量3.加强用药期间的监测监测肝、肾功能，重视患者对药物使用的主观感受4.选择适宜的给药方法，提高用药依从性对于需长期给药的老年人，应尽可能口服给药。药物的标签应明显标注药物名称和用法用量，用药后最好有明显标记（三）老年人合理用药的原则四、妊娠期和哺乳期妇女的合理用药（一）药物对孕妇和胎儿的影响妊娠初始3个月胎儿各器官处于高度分化，药物可造成畸形，如叶酸拮抗剂甲氨蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂等。妊娠5个月

四环素可使婴儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长障碍；长期缺乏维生素A会引起新生儿白内障。妊娠后期胎儿的神经系统和生殖系统仍然会受到药物的影响；妊娠后期使用抗凝药华法林、阿司匹林等会导致孕妇产程延长、产后出血；分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者，如利巴韦林（二）药物药物对妊娠的危险性分级A级B级C级D级X级在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，如甲状腺片在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。并未进行孕妇的对照研究，如青霉素类、甲硝唑动物的研究证明有对胎儿有毒性（致畸或杀死胚胎），并未进行孕妇的对照研究。本类药物只在权衡后应用，如阿托品。对胎儿的危害性，用于孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，且其他药物虽然安全但无效的情况，如四环素。（三）妊娠期和哺乳期妇女的合理用药原则1.妊娠期合理用药原则正确掌握妊娠妇女的妊娠阶段，避免使用不合适药物尽量不用分级不明的药物，尽量选用A、B级的药物。如孕期抗菌药物的首选青霉素类用药权衡利弊2.哺乳期妇女的合理用药权衡利弊后慎重选药为防止蓄积应适时哺乳避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳选用影响小的替代药物如乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药而用氨苄西林代替药物有害时应暂停哺乳

妊娠期妇女的用药教育药师在对妊娠期妇女进行药学服务时，应做好用药教育，嘱其树立正确的用药观念：①能少用的药物绝不多用；可用可不用的，则不用。②切忌自己滥用药物或听信“偏方”、“秘方”，以防发生意外。③避免应用广告药品或不了解的新药。④服用药物时，注意包装上的孕妇“慎用”、“忌用”、“禁用”字样。⑤倡导健康的生活方式，注意饮食均衡、情绪稳定、避免过度紧张，妊娠中后期可适量运动。妊娠期妇女的用药安全涉及每一个家庭的幸福，做好妊娠期妇女的用药教育，是药师义不容辞的责任。【课程思政微课堂】抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。合理使用抗菌药物是指在临床病原微生物标本检测的指导和明确指征下，选用适宜的抗菌药物，并采取适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物控制感染的目的。项目三药物的临床应用指导原则一、抗菌药物的临床应用指导原则1．诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2．尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌3．抗菌药物的经验治疗4．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药5．综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（一）抗菌药物的临床应用基本原则品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程抗菌药物的联合应用制订治疗方案时考虑要素：（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1．非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则用于暴露于致病菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。不应预防使用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；

昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；

留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。2．围手术期抗菌药物的预防性应用（1）目的：主要是预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（2）基本原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。（三）非限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：包括以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物。③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。④价格昂贵的抗菌药物。（一）抗菌药物的分级管理1.划分标准2.管理办法（1）临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。（3）患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。（4）应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，且不得在门诊使用。（5）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

课堂互动通过以上的学习，请同学们结合生活经历讨论：1.感冒的时候您会用抗菌药吗？2.您用过哪些类别的抗菌药？3.这些抗菌药是医生所开还是药店店员推荐？4.为了减少耐药细菌的产生，在平常用到抗菌药物时，您认为应当怎么做？生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起着重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，中华医学会特制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，规范糖皮质激素类药物的临床应用。项目三药物的临床应用指导原则二、糖皮质激素药物的临床应用指导原则1．严格掌握糖皮质激素治疗的适应证与禁忌证（1）尽量避免使用糖皮质激素的情况：

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。（2）慎用糖皮质激素的情况：库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用；急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用；感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。（一）糖皮质激素治疗性应用的基本原则2．合理制订糖皮质激素治疗方案终身替代治疗：原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症短程疗法：疗程小于1个月。用于感染或变态反应类疾病冲击疗法：疗程多小于5天。用于危重症患者的抢救中程治疗：疗程3个月以内。用于病程较长且多器官受累性疾病长程治疗：疗程大于3个月。用于器官移植后；慢性自身免疫疾病。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。3．重视疾病的综合治疗严重感染患者，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，可使用糖皮质激素抗炎、抗休克。4．监测糖皮质激素的不良反应使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。5．注意停药反应和反跳现象课堂互动以下情况应用糖皮质激素治疗时，应分别采取什么治疗方案？1.慢性肾上腺皮质功能减退症2.过敏性休克3.系统性红斑狼疮（二）糖皮质激素在特殊人群中应用的基本原则哺乳期患者妊娠期患者儿童患者接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。根据年龄、体表面积、疾病严重程度等确定糖皮质激素治疗方案大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕，孕妇慎用糖皮质激素

药师回答是否妥当？

某医生为一7岁患儿开具吸入用布地奈德混悬液，用于缓解支气管哮喘急性发作。家长取药后发现是激素类药物，非常担心孩子使用后会有副作用，遂来到药师窗口询问药师，药师回答：之前遇到过类似情况，也开了这个药，医生开出药物是合适的，不会有太大影响。请问在当时情境下，该药师回答是否妥当？如果您是药师，您会如何回答以减少家长的顾虑呢？【课程思政微课堂】（三）糖皮质激素临床应用管理1．严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2．冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3．长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4．紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。质子泵抑制剂广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。常用质子泵抑制剂有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑和艾普拉唑等。项目三药物的临床应用指导原则二、质子泵抑制剂的临床应用指导原则（一）质子泵抑制剂合理应用的基本原则1．严格遵循适应证用药注意口服制剂或注射制剂适应证有所差异。2．合理制订治疗方案品种选择适宜的药物用法用量制订个体化给药方案疗程最短疗程抑酸剂的联合使用质子泵抑制剂不应与其他抑酸剂联合使用。3．关注药物相互作用改变胃内pH而影响其他药物的吸收与其他药物酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用需警惕本类药多为为弱碱性，与酸性药物发生中和反应，宜单独输注，选择适宜溶媒患者，男，60岁，3个月前行经皮冠状动脉介入治疗，术后开具处方：奥美拉唑肠溶片20mgpoq.d，硫酸氢氯吡格雷片75mgpoq.d。该处方为药物联用是否恰当？实例解析

（二）质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝、肾功能减退患者老年患者妊娠期和哺乳期患者儿童患者调整品种及剂量考虑肾功能减退程度、药物在人体内清除途径和比例老年人与青年人服药剂量基本相似肝功能不全者，需减量肝肾发育尚不完全药动学特点与成年人差异大临床应用经验有限，且儿童剂型较少不推荐妊娠期妇女和哺乳期使用妊娠前1个月以及妊娠的第1~3个月避免使用大部分质子泵抑制剂服药期间应暂停哺乳国家卫健委发布《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》、《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》对抗肿瘤药的使用作出了明确的规定。其中的抗肿瘤药物是指通过细胞杀伤、免疫调控、内分泌调节等途径，在细胞、分子水平进行作用，达到抑制肿瘤生长或消除肿瘤的药物，一般包括化学治疗药物、分子靶向治疗药物、免疫治疗药物、内分泌治疗药物等，不包括止吐药、镇痛药、升白药等辅助抗肿瘤治疗的药物。项目三药物的临床应用指导原则四、抗肿瘤药物临床应用指导原则（一）抗肿瘤药的分级管理普通使用级限制使用级除限制使用级抗肿瘤药物外的其他抗肿瘤药物具有下列特点之一:①药物毒副作用大，纳入毒性药品管理，适应证严格，禁忌证多，须由具有丰富临床经验的医务人员使用，使用不当可能对人体造成严重损害的抗肿瘤药物﹔②上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物;③价格昂贵、经济负担重的抗肿瘤药物。课堂互动请查阅资料，判断以下哪几类抗肿瘤药物被列入限制使用级？A.抗代谢药B.细胞免疫治疗C.烷化剂D.肿瘤疫苗E.抗肿瘤抗生素抗肿瘤药物临床应用是否合理，基于两方面：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。病理组织学确诊后方可使用部分需靶点检测后方可使用严格遵循适应证用药体现患者治疗价值特殊情况