外科重症监护治疗

外科重症监测治疗CompanyLogo

现代重症监护病房（intensivecareunit

ICU)是医院中必不可少的医疗单位。是医学进步的重要标志是现代医学的一门新兴学科。

CompanyLogoCompanyLogoICU系统的建立和发展

1危重症监护学和ICU2ICU的特点和任务

3ICU使用价值的评价

5ICU的监测和治疗4CompanyLogoICU系统的建立和发展

1958年美国巴的摩尔医院

1920-50年脊髓灰质炎流行席卷世界

1923年

19世纪中叶

麻醉科医师Safar建立了一个专业性的监护单位并正式命名危重症监护病房

现代完善的ICU的最早尝试

建立神经外科病房

手术室旁设立手术后病人恢复病房

ICU系统的建立和发展ICU在我国起步较晚：1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房”1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科同济医院，1992年建立ICU病房CompanyLogoCompanyLogoICU系统的建立和发展分类

综合或普通加强治疗病房（GICU）冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（RICU）外科加强治疗病房（SICU）急诊加强治疗病房（EICU)

CompanyLogo危重症监护学和ICU

(criticalcaremedicine)以“复苏”概念作基础的危重症救治紧急或即时的复苏延长或强化的复苏CompanyLogoICU的特点和任务

救治极危重的患者

拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备

有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍

ICU的组成ICU的特点收治重要脏器功能不全的病人连续、动态、全面监测早诊断找治疗最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医师协同诊治CompanyLogoCompanyLogoICU的组织和建设

ICU的职责及与专科间的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。

但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。临床二级学科。

收治病人的种类(SICU)设备多功能监测仪心排量测定仪肺量计脉搏血氧饱和仪潮气末CO2监测仪血气分析仪呼吸器氧治疗用具除颤器输液泵各种急救用具等CompanyLogoICU的组织和建设

人员训练

强健的体魄能适应紧张的工作有较高的业务素质较强的责任感和无私奉献的精神。

不少SICU主要由麻醉医师管理

目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化ICU专家——intensivist已经出现，并承担ICU的重任。

CompanyLogoICU的组织和建设

ICU的规模和建制

ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％

床位数以8～12张为宜

病人与护士之比约为1：2-3CompanyLogoICU的组织和建设

ICU的人员要求

ICU医生与病人之比为1～2：1

ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科

ICU护士的筛选十分严格ICU护士与病人的数字比例为2～3：lCompanyLogoICU的监测和治疗

概述呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测

呼吸治疗

血流动力学的监测和调控血流动力学的监测血流动力学的调控其他器官功能的监测和治疗肾功能监测和治疗肝功能监测和治疗出凝血功能的检测CompanyLogoICU的监测和治疗

概述对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统，有以下三种：急性生理功能和慢性健康状况评估(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)简化的急性生理功能评分系统(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统

是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分0—71分，积分越高，表示病情越严重。APACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756ICU病人病情评估

专科评分：烧伤————烧伤指数急性胰腺炎——Ranson标准肝硬化——Child-Turcott分类法心脏功能——Goldman多因素危险指数神经系统功能——Glasgow昏迷评分法呼吸系统监测指标基本监测肺通气功能弥散功能换气功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力学功能血液气体监测PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2常用呼吸功能监测参数

参数

正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)5～7——呼吸频率(RR，BPM)12～20

＞30死腔量/潮气量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96～100——肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜25呼吸治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值: 24%~99%高流量系统用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)10444484832322419通气功能障碍引起的呼衰:

机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰:

单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。呼吸治疗常用机械通气模式控制通气（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。辅助/控制通气（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。常用机械通气模式同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。呼气末正压通气治疗（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。常用机械通气模式压力支持通气（presuresupportventilation,PSV)反比通气（inverseratioventilation,IRV）呼吸机参数调节ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿0～0.6吸气流速波形减速波湿化温度32～34℃压力报警气道压上界20%VE报警VE上下界20%循环系统——循环监测心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。

呼吸机的撤离呼吸衰竭的病因已纠正循环功能稳定感染控制体温正常神智清醒自主呼吸平稳呼吸动作有力吞咽咳嗽反射恢复血液动力学监测无创：心率血压心排血量和心功能有创：CVP动脉压PAP、PCWPCCOSvO2血流动力学参数及计算方法中心静脉压

是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力主要反映右心室前负荷

部位：右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉正常值:5~12cmH2OCompanyLogo血流动力学监测

中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量高低心功能差，心排血量减少强心、供氧、利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张血容量及肺血管正常低心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液循环系统监测及其意义PCWP＜10mmHg，心脏前负荷↓，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。PCWP＞18mmHg，心脏前负荷↑，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP↓，以保护心脏功能，CO↑或不变。当SVR＜100kPa·s/L，心脏后负荷↓，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。当SVR＞200kPa·s/L，心脏后负荷↑，用血管扩张药，可使SV和CO↑，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力↓时，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力药物治疗。血流动力学调控血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进行调节和控制，并监测调整结果。主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。前负荷的调节前负荷主要通过CVP、PAWP的监测结果进行判断过低：体位和输液过高：体位

利尿剂

血管扩张药——硝酸甘油后负荷的调节

过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控方法：血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收缩药：去甲肾上腺素心肌收缩力的调节其他脏器功能监测肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肝功能：项目多但缺乏特异性。出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实验思考题：简述血流动力学监测的意义常见通气模式CompanyLogoICU使用价值的评价

必须采用规范的治疗途径。

护士和医生有十分强的协调关系。

CompanyLogo病例患者，女，40岁，因“重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1小时”于2005-3-16急诊收入我院骨科。患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。入院检查：骨盆X片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。

胸片、血常规、血生化基本正常。

腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。入院情况CompanyLogo病史介绍辅助检