镇痛药（药理学课件）

镇痛药

阿片生物碱类镇痛药1．掌握吗啡、哌替啶药理作用、临床应用及不良反应。2．熟悉其他镇痛药的作用特点。知识目标具有根据适应证合理选择镇痛药、防止不良反应的能力。1.注重学生心理素质、人文精神、科学素养和创新能力的培养。2.培养学生认真仔细、严谨、求实的工作态度。学习目标能力目标素质目标定义

疼痛是机体保护性反应之一，也是临床许多疾病的常见症状。剧痛不仅使患者感到痛苦，而且还可引起生理功能紊乱，甚至休克而危及生命。适当应用镇痛药缓解剧痛，改善不良情绪并预防休克是必要的。但疼痛的性质与部位常是医生诊断疾病的重要依据，因此，在疾病未明确诊断之前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，影响诊治。疼痛概述

疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”WHO：10月11日为“世界疼痛日”疼痛概述

疼痛已经成为世界关注的话题

2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利”

2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴”

2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛”

2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛”

2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”疼痛的意义:

二重性——警惕性和威胁性。使用镇痛药的注意事项:

1.诊断明确的急性剧痛早用

2.诊断不明确不能盲用

3.防止滥用定义

镇痛药（analgesics）是一类通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生镇痛作用，同时又能缓解因疼痛引起的不愉快情绪的药物。因其镇痛与激动阿片受体有关，且反复用药易成瘾，故又称阿片类镇痛药或成瘾性镇痛药、麻醉性镇痛药，属麻醉药品管理范畴。镇痛药分类

目前，临床上应用的镇痛药可分为3类：①阿片生物碱镇痛药；②人工合成镇痛药；③其他类镇痛药。第一节阿片生物碱类药

阿片（opium）为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱。吗啡、可待因：镇痛作用罂粟碱：松弛平滑肌一、吗啡

【体内过程】

吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药。

分布：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。

代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。

排泄：主要以吗啡-6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。

（Morphine）一、吗啡

【作用】１．中枢神经系统(1)镇痛，镇静，欣快作用。镇痛机理：激动脊髓胶质区，丘脑内侧，脑室及导水管周围灰质的阿片受体。（Morphine）一、吗啡（Morphine）

【作用机制】

中枢性镇痛作用痛觉传递递质吗啡一、吗啡（Morphine）

【作用】镇痛特点：①强大而持久：较哌替啶强8－10倍，作用持续4-5小时。②对慢性，持续性钝痛作用强于间歇性，急性锐痛。③反复应用易耐受，需加量。一、吗啡（Morphine）

【作用】

(2)抑制呼吸：治疗量:降低呼吸中枢对CO2的敏感性，呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分，可用纳洛酮拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。一、吗啡（Morphine）

【作用】

（3）镇咳:直接抑制咳嗽中枢。

（4）其他：①缩瞳：兴奋动眼神经。②恶心、呕吐:兴奋延脑CTZ。一、吗啡（Morphine）

【作用】

2．心血管系统⑴体位性低血压：①抑制心血管运动中枢，交感张力降低。②促进组胺释放扩张血管，外周阻力↓。③抑制呼吸→CO2积蓄→血管扩张。⑵脑血管扩张，颅压增加：与抑制呼吸，CO2积蓄有关。一、吗啡（Morphine）

【作用】

3．内脏平滑肌⑴胃肠道平滑肌：止泻，甚至便秘。⑵胆道平滑肌：兴奋Oddi括约肌，使胆道和胆囊内压增加，引起胆绞痛，可用阿托品缓解。

(3)支气管平滑肌：诱发痉挛

a.延缓肠内容物通过。b.中枢抑制作用，便意迟钝。c.抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。Oddi括约肌一、吗啡（Morphine）

（4）其他：a.排尿困难、尿潴留。b.哮喘：支气管平滑肌兴奋性↑。c.对抗催产素对子宫肌的兴奋作用：产程延长。一、吗啡（Morphine）

【临床应用】

1.心源性哮喘：急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。

机理：⑴镇痛、镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。⑵抑制中枢对CO2敏感性，呼吸由浅快变深慢。⑶扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。

2.止泻：阿片酊，复方樟脑酊，苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺（易蒙停）。

【不良反应】1．副作用：恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。2.耐受性和成瘾性：一旦停药后出现戒断症状，如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。

一、吗啡（Morphine）一、吗啡（Morphine）

3．急性中毒：

原因：用量过大。

表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。

抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制—纳洛酮。

一、吗啡（Morphine）

【禁忌症】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。一、吗啡（Morphine）

【小结】“三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，一降二升抑免疫，镇痛止泻治心喘，成瘾中毒禁忌症，注意时时监护它”。

镇痛药

人工合成镇痛药哌替啶（pethidine，度冷丁）是临床常用的吗啡代用品。皮下或肌内注射吸收快，10分钟即显效。【作用】哌替啶主要激动μ受体而发挥作用。1.中枢神经系统与吗啡相似。其特点：①镇痛、镇静作用持续时间较吗啡短，仅2～4小时，镇痛强度为吗啡的1/10～1/8，镇静、欣快作用较吗啡弱。②有抑制呼吸和引起恶心、呕吐作用。③无明显镇咳、缩瞳作用。④药物依赖性较吗啡轻，发生较慢。哌替啶（pethidine，度冷丁）

2.心血管系统治疗量可致直立性低血压及颅内压增高，原因与吗啡相似。3.内脏平滑肌对胃肠平滑肌、胆道、泌尿道、支气管平滑肌作用均较吗啡弱，持续时间短，故不引起便秘，无止泻作用。不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，不延长产程。哌替啶（pethidine，度冷丁）

【临床应用】1.镇痛成瘾性较吗啡轻，产生也较慢，已取代吗啡用于各种剧痛，如创伤、术后、晚期癌症等。缓解内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛）需与阿托品合用。临产前2～4小时内不宜使用。2.心源性哮喘可替代吗啡。其机制与吗啡相同。3.麻醉前给药及人工冬眠利用其镇静作用可消除患者术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。与异丙嗪、氯丙嗪等组成冬眠合剂用于人工冬眠。哌替啶（pethidine，度冷丁）【不良反应】1.副作用治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压甚至发生晕厥等。2.耐受性及依赖性虽较吗啡轻，但久用仍可产生，故需控制使用。3.急性中毒过量中毒时可发生昏迷、呼吸明显抑制、瞳孔散大、震颤、肌肉痉挛、反射亢进、谵妄甚至惊厥。纳洛酮能解除其呼吸抑制，但不能消除中枢兴奋症状，可配合使用抗惊厥药。禁忌证同吗啡。哌替啶（pethidine，度冷丁）处方分析患者，女，50岁。突然出现右上腹部痛，疼痛难忍，呻吟不止，面色苍白伴大汗，疼痛向右肩或右上背部放射，诊断为胆绞痛。医生处方如下，请分析是否合理？Rp:1.盐酸吗啡注射液10mg×1支用法：10mg，肌内注射2.硫酸阿托品注射液0.5mg×1支用法：0.5mg，肌内注射芬太尼及其同系物芬太尼（fentanyl）属强效麻醉性镇痛药，为吗啡的100倍，起效快，但持续时间短，肌内注射后约7分钟起效，维持1～2小时。主要用于各种疼痛及外科、妇科等手术疼痛；作为麻醉的辅助用药，可减少全麻药的用量；与氟哌利多配伍制成“神经安定镇痛合剂”，用于大面积烧伤换药及小手术。现有芬太尼透皮吸收贴膜剂用于止痛，贴一次疗效可维持5日。不良反应比吗啡小，可见眩晕、恶心、呕吐等，药物依赖性较弱，仍应警惕。禁用于支气管哮喘、脑部肿瘤、颅脑外伤或脑部肿瘤引起的昏迷患者以及2岁以下的小儿。美沙酮美沙酮（methadone，美散痛）为μ受体激动剂，其镇痛作用与吗啡相似或略强，起效慢，服用后30分钟左右起效，持续时间长。镇静、抑制呼吸、缩瞳、引起便秘等作用较吗啡弱，其优点是口服与注射效果相似，耐受性和依赖性发生较慢，戒断症状较轻。适用于创伤、癌症、手术后所致的剧痛，也用于阿片、吗啡及海洛因成瘾的脱毒治疗。因有呼吸抑制作用，故孕妇及分娩期、呼吸中枢功能不全及幼儿禁用。曲马多

曲马多（tramadol）口服、注射均易吸收，且镇痛功效相同。口服后20～30分钟起效，作用维持4～8小时。较弱的μ受体激动，抑制NA的再摄取，增加5-HT的浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。镇痛强度为吗啡的1/10～1/8，镇咳强度为可待因的1/2，无明显呼吸抑制及致平滑肌痉挛作用，不产生便秘，也不影响心血管功能。临床用于中至重度急慢性疼痛、术后痛、创伤痛、癌性痛、心脏病突发性痛等。药物依赖性小，但长期用药亦可产生药物依赖性，并且有成瘾性报道。布桂嗪布桂嗪（bucinnazine，强痛定）镇痛强度约为吗啡的1/3。一般皮下注射10分钟后起效，作用持续3～6小时。本药有安定、镇咳作用，但呼吸抑制和胃肠道作用较轻。临床多用于偏头痛、三叉神经痛、炎性痛、外伤疼痛、关节痛、痛