专业心理咨询服务免责协议书

专业心理咨询服务免责协议书合同编号：__________甲方（咨询者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________地址：__________电子邮箱：__________乙方（心理咨询师）：姓名：__________性别：__________资质证书编号：__________联系方式：__________地址：__________电子邮箱：__________一、协议的介绍与说明1.协议的背景与目的本协议旨在明确甲乙双方在专业心理咨询服务过程中的权利和义务，保证咨询服务的顺利进行。心理咨询服务的目的是为甲方提供专业的心理支持和帮助，促进甲方的心理健康和个人成长。2.定义与解释在本协议中，以下术语具有如下含义：（1）“心理咨询服务”指乙方依据专业知识和技能，为甲方提供的心理评估、咨询、辅导等服务。（2）“咨询时间”指双方约定的进行心理咨询服务的具体时间。（3）“咨询地点”指双方约定的进行心理咨询服务的具体地点。二、心理咨询服务的内容与范围1.服务的具体描述乙方将为甲方提供以下心理咨询服务：（1）通过面谈、电话、网络等方式，与甲方进行沟通，了解甲方的心理状况和需求。（2）根据甲方的情况，为甲方提供心理评估和诊断，并制定相应的咨询方案。（3）运用专业的心理咨询技术和方法，为甲方提供心理辅导和支持，帮助甲方解决心理问题，提高心理健康水平。2.服务的时间与地点安排（1）咨询时间：双方商定咨询时间为[具体时间]，每次咨询时间为[时长]。如有特殊情况需要调整咨询时间，双方应提前[提前通知的时间]协商并达成一致。（2）咨询地点：咨询地点为[具体地点]。如因特殊情况需要变更咨询地点，乙方应提前通知甲方，并征得甲方同意。3.服务的方式与方法乙方将根据甲方的需求和情况，采用以下方式和方法进行心理咨询服务：（1）面谈咨询：在咨询地点进行面对面的交流和沟通。（2）电话咨询：通过电话进行咨询服务。（3）网络咨询：通过视频会议、邮件等网络方式进行咨询服务。三、双方的权利与义务1.咨询者的权利与义务（1）权利甲方有权了解心理咨询服务的内容、方法和流程。甲方有权在咨询过程中提出自己的需求和意见。甲方有权要求乙方保护其个人隐私。（2）义务甲方应按时参加咨询活动，如有特殊情况不能按时参加，应提前通知乙方。甲方应如实向乙方提供个人信息和心理状况，不得隐瞒或虚报。甲方应尊重乙方的专业意见和建议，积极配合乙方的咨询工作。甲方应按照本协议的约定支付咨询费用。2.心理咨询师的权利与义务（1）权利乙方有权根据甲方的情况制定咨询方案和采取相应的咨询方法。乙方有权要求甲方如实提供个人信息和心理状况。乙方有权在必要时终止咨询服务。（2）义务乙方应具备相应的专业资质和能力，为甲方提供专业的心理咨询服务。乙方应遵守职业道德和规范，保护甲方的个人隐私和信息安全。乙方应按照咨询方案为甲方提供咨询服务，不得擅自变更咨询内容和方法。乙方应定期对甲方的咨询效果进行评估，并根据评估结果调整咨询方案。四、服务费用与支付方式1.费用的标准与计算方式心理咨询服务费用为[具体金额]元/小时。根据甲方的咨询需求和时间安排，预计总费用为[具体金额]元。2.支付的时间与方式（1）甲方应在本协议签订后[支付时间]内，向乙方支付咨询费用的[预付款比例]作为预付款，预付款金额为[具体金额]元。（2）剩余费用甲方应在每次咨询结束后[支付时间]内支付。支付方式为[具体支付方式]。3.退费政策与规定（1）如甲方因个人原因在咨询开始前[退费时间]内提出取消咨询服务，乙方将退还甲方已支付的预付款的[退费比例]。（2）如甲方在咨询过程中因个人原因提出终止咨询服务，乙方将根据甲方已接受的咨询时间和费用标准，扣除相应费用后，退还剩余费用。（3）如因乙方原因导致咨询服务无法正常进行，乙方应全额退还甲方已支付的费用。五、保密条款1.保密的范围与内容双方同意，对于在心理咨询服务过程中涉及到的甲方的个人信息、心理状况、咨询内容等信息，双方应予以保密。保密范围包括但不限于甲方的姓名、年龄、性别、职业、联系方式、家庭情况、心理测试结果、咨询记录等。2.保密的期限与例外情况（1）保密期限为自本协议生效之日起[保密期限]年。（2）在以下情况下，保密义务可以免除：经甲方书面同意，乙方可以向第三方披露相关信息。法律法规要求披露的信息。为了维护甲方的利益，在必要的情况下，乙方可以向相关机构或人员披露相关信息，但应事先通知甲方。六、免责声明与限制1.一般免责声明乙方在提供心理咨询服务过程中，将尽最大努力为甲方提供专业的服务。但由于心理咨询服务的特殊性，乙方无法保证咨询效果一定能够达到甲方的预期。甲方应理解并接受心理咨询服务可能存在的不确定性和风险性。2.特定情况下的免责限制（1）如因不可抗力、行为、第三方原因等不可预见、不可避免、不可克服的客观情况导致咨询服务无法正常进行或无法达到预期效果，乙方不承担责任，但应及时通知甲方，并采取相应的措施减少损失。（2）如甲方在咨询过程中未能如实提供个人信息或未能配合乙方的咨询工作，导致咨询服务无法正常进行或无法达到预期效果，乙方不承担责任。七、风险告知与承担1.咨询过程中可能存在的风险心理咨询服务可能会引起甲方情绪上的波动和不适，甚至可能会触及到甲方内心深处的创伤和问题。在咨询过程中，甲方可能会出现焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应，这些反应可能会对甲方的身心健康产生一定的影响。2.风险的承担方式与责任划分（1）乙方应在咨询前向甲方充分告知咨询过程中可能存在的风险，并采取相应的措施降低风险的发生概率和影响程度。（2）如甲方在咨询过程中出现情绪反应或其他不适症状，乙方应及时采取相应的措施进行处理。如因乙方的过错导致甲方受到伤害，乙方应承担相应的责任。（3）如甲方在咨询过程中因自身原因导致出现情绪反应或其他不适症状，甲方应自行承担相应的责任。八、协议的变更与终止1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对本协议进行相应的变更或调整。2.协议终止的情形与处理方式（1）本协议在以下情况下可以终止：双方协商一致，同意终止本协议。咨询服务完成，双方履行完本协议约定的义务。一方违反本协议的约定，另一方有权终止本协议。（2）协议终止后，双方应按照以下方式进行处理：如咨询服务尚未完成，乙方应根据甲方已接受的咨询时间和费用标准，扣除相应费用后，退还剩余费用。双方应互相返还在咨询服务过程中获取的对方的文件、资料等物品。双方应按照本协议的约定，履行保密义务。九、违约责任与赔偿1.违约的认定与责任承担（1）若一方违反本协议的约定，应视为违约，违约方应承担相应的违约责任。（2）如甲方未按照本协议的约定支付咨询费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[违约金比例]向乙方支付违约金。如逾期超过[逾期期限]天，乙方有权终止本协议，并要求甲方支付已提供的咨询服务费用及违约金。（3）如乙方未按照本协议的约定为甲方提供咨询服务，甲方有权要求乙方退还已支付的咨询费用，并按照咨询费用的[违约金比例]向甲方支付违约金。如因乙方的过错给甲方造成其他损失，乙方应承担相应的赔偿责任。2.赔偿的范围与计算方式（1）如一方违约给对方造成损失，违约方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于对方的直接损失、间接损失、可得利益损失等。（2）具体的赔偿金额应根据对方的实际损失情况进行计算。如双方对赔偿金额无法达成一致，可通过协商、仲裁或诉讼等方式解决。十、争议解决与法律适用1.争议的解决方式（如仲裁或诉讼）本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.法律的适用与管辖本协议的签订、履行、变更和终止等事宜，均适用[法律法规]。双方同意，因本协议引起的任何争议，均由[管辖法院]管辖。十一、通知与沟通1.双方的通知方式与要求（1）本协议项下的任何通知、要求或其他通讯应以书面形式作出，并通过以下方式送达对方：亲自送达对方的地址；以挂号信或特快专递的方式寄往对方的地址；以邮件的方式发送至对方的电子邮箱。（2）通知、要求或其他通讯的送达时间以以下方式确定：如以亲自送达的方式送达，送达时间为对方签收的时间；如以挂号信或特快专递的方式送达，送达时间为邮件寄出后的第[邮件送达时间]天；如以邮件的方式送达，送达时间为邮件发送成功的时间。2.定期沟通与反馈的安排（1）双方应定期进行沟通，沟通的方式可以为面谈、电话、邮件等。（2）乙方应在每次咨询结束后，向甲方反馈咨询的情况和效果，并根据甲方的意见和建议进行调整和改进。（3）甲方应及时向乙方反馈自己的感受和需求，以便乙方更好地为甲方提供咨询服务。十二、其他条款1.协议的完整性与可分割性（1）本协议构成双方之间关于心理咨询服务的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。（2）本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力和可执行性。2.协议的生效与有效期（1）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]年。（2）