CCU常见危重疾病观察及抢救流程和操作技术

CCU常见危重疾病观测及急救流程和操作技术

铜川市人民医院急诊科吴慧锋

一、危重病人的定义

生理功能处在不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小变化，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。二、CCU危重病人急救制度危重病人不得以任何借口推迟急救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉认真细致精确，多种记录及时全面。参与危重病人急救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。参与急救工作的护理人员必须在护士长领导下，执行主持急救工作的医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化汇报主持急救者。执行口头医嘱应复诵一遍。并与医师查对药物后执行防止发生差错事故。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情急救通过及多种用药要详细交待，所用药物的空安锫经二人查对方可弃去。多种急救物品.器械用后应及时清理.消毒.补充.物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。不参与急救工作的医护人员不得进入急救现场，但须做好急救的后勤工作。三、危重病人分级定义和意义患者分级病情严重程度常见临床表现意义Ⅰ级濒危病人，生命体征不稳定。无呼吸/脉搏、急性意识障碍及其它需采取挽救生命干预措施如气管插管。需立即采取挽救生命的干预措施Ⅱ级病情可能在短时间内进展至Ⅰ级，或可能导致严重残疾呼吸循环状况尚稳定，但其严重性有可能发展为Ⅰ级。严重疼痛（评分≥7/10）也属该级立即监护重要生命体征。Ⅲ级目前没有在短时间内危及生命或严重致残的征象病情相对平稳，但需要急诊处理缓解症状一定的时间段内安排病人就诊Ⅳ级目前无急性发病症状无或很少不适主诉诊室候诊四、危重病人的识别识别病情－危重病情判断是医护人员必须具有的能力只有通过长期训练才能抵达！怎样迅速识别病人与否属于急危重症生命“八征”1、体温（T）2、脉搏（P）3、呼吸（R）4、血压（BP）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮肤黏膜（S）濒死指征最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的急救措施，应反应迅速。判断指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。

致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时危重鉴定遵照原则金科玉律ABCDA＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC保证呼吸道畅通，吸氧，建立输液通路；ABCD原则当接诊大批或多种病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。五、危重病人的病情观测何为病情观测？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观测病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。病情观测的措施直接观测法:运用感觉器官观测病人的措施包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观测病情最基本的措施。间接观测法：医生、家眷交流、交接班阅读病历、检查汇报借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。AB病人观测的内容病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般状况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗一般状况的观测1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液一般状况的观测面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

皮肤与粘膜重要观测皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等状况。排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观测排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时搜集标本送检，以协助诊断。引流时应观测多种引流液的量、性质的变化以及引流管与否畅通。生命体征的观测ADDYOURTITLE体温血压应观测温度高下、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或忽然升高达40℃以上提醒病情严重对高血压和休克患者的血压观测有特殊意义。脉搏脉搏，应观测频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均阐明病情有变化。应观测呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重克制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸意识的观测嗜睡意识模糊昏睡是轻度的意识障碍。病人持续地处在睡眼状态，能被唤醒，醒后能对的回答问题，但反应迟钝，停止后很快入睡。意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关怀，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。靠近不省人事的意识状态，病人处在熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对多种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。昏迷GCS评分瞳孔正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整洁，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。正常人瞳孔对光反应敏捷，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。

2.对光反应

1.形状、大小和对称性循环功能的观测休克指数＝心率/收缩压的比值。正常值为0.5；＝1为轻度休克，失血20％－30％；>1.5为严重休克，失血30％－50％；>2为重度休克，失血>50%；心肌耗氧=心率×收缩压的积＜1平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100mmHg中心静脉压（CVP）正常值：5-12cmH2O；不不不不小于5右心充盈不佳，血容量局限性；不不不小于15-20右心功能不良，负荷过大。呼吸功能监测

肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大——灌注局限性（无效通气）比值小——通气局限性（无效灌注）氧饱和指数动脉血气分析paO2（动脉血氧分压）为80~100mmHg。

脑功能监测——颅内压临床多用症状观测法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等心理观测情绪状态的观测压力及应对的观测社会状况的观测认知能力的观测特殊检查和药物治后的观测特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。六、危重病人的急救流程急救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据状况采用紧急急救措施，等医师到来才开始急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路急救時没有分工合作，一拥而上，多人反复做同样的事情研究表明护士的积极性更能为病人赢得黄金时间护士工作效率的高下直接影响复苏质量高质量的心肺复苏需要高质量的团体组合，复苏团体至少5人（2位医生，3位护士）医护按规定分工、协作，急救时合理分布位置最快时能保障1分钟完毕除颤，三分钟完毕插管，极大提高急救成功率，减少医疗纠纷的发生医护协作的重要性医疗和护理两个相对独立而又密不可分的系统，既有分工又各有侧重，既要紧密合作，又不能互相取代，主线目的都是为了急救生命、增进康复。医护双方作为一种整体完毕疾病治疗的全过程。协调的医护关系是获得急救成功的重要前提。病人的康复是医生与护士共同劳动的成果，而每次成功的急救更是医护团体的完美协作没有优秀的医生，病人的生命安全难以保障，没有护士的良好协作，优秀的医生无法彰显职业才华怎样组织高效急救？急救时医生、护士长、护士的角色？急救的配合？急救对护士的规定

急救的配合？怎样组织高效急救？急救时对护士的站位？急救工作的准备1多种急救仪器设备及急救药物呈完好备用状态；急救物品每班清点、检查、补充并纪录急救药物齐备,急救设备、器材完好率达100%。急救技术纯熟,掌握急救流程；每一次急救处理完病人后及时补充急救药物及检查急救用物和设备的完整性；（最忌急救时什么都叫护士长！这是护士长的悲伤！）急救工作的准备2纯熟掌握急救流程，定期抽考；（科室常见危重症）急救病人时明确分工，形成急救小组；对于所有新设备新仪器应及时学习和掌握；急救对护士长的基本规定组织管理者、执行者急救的基本制度A、医生未到之前，护士应根据病人病情及时予以吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等B、对危急病人应就地急救，待病情稳定后方可移动C、及时与病人家眷或单位联络，及时通报病情变化D、急救完毕后，6小时内补写急救记录组织管理1：护士能掌握急救治疗的原则、次序、急救用药的剂量、监测内容、急救的效果评价以及纯熟掌握急救技能与配合工作（急救车）各项护理观测工作有效及时，有助于提高急救的成功率。组织管理2：急救技术的管理：院内任何一种科室都会碰到病人急救，护理人员必须掌握急救技术。急救技术的好坏直接影响病人生命安危，这些急救技术的管理，除了常规和原则化管理及技术训练外，要常常组织技术演习和实践考核，常抓护士应急能力的培养。（独立值班前必考）组织管理3：急救设备的使用：

急救病人时对护士的规定1.理解病人的病情，懂得目前工作区域内发生了什么事情，懂得自己该做什么2.熟悉急救物品，仪器及药物寄存的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用3.急救病人时护士要从容，冷静，精确，头脑清晰，反应敏捷4.发现病人出现异常状况，在第一时间告知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采用急救措施一边呼喊5.维持急救现场秩序（病房，急救现场绝对不要留家眷！）急救病人时对护士的规定6.保证吸氧管路畅通7.建立静脉通路，保证用药途径畅通8.迅速，精确地执行“有效”医嘱9.积极配合医生进行多种急救操作10.及时精确详细地记护理记录38急救病人时对护士的规定护士要掌握急救仪器及物品、药物的使用气管插管、中心静脉插管配合简易呼吸器、呼吸机监护仪、心电图除颤机输液泵、注射泵多种急救药物的配制（血管活性药）1/20/202539急救护理记录及时精确地记录第一手资料医生写病程记录和急救记录的根据及时、详细、精确记录生命体征的变化要尤其注意记录病人病情变化的时间、体现、对病人采用的急救措施、用药剂量、使用措施及时间（精确到分钟）急救组织程序明确分工，紧密配合，听从指挥组织分工：

指挥者医生、护士长（高年资护士）

执行者责任护士

配合者

低年资护士分工合理、配合默契、动作迅速

医生与护士的共识与思绪大家纯熟操作流程思绪一致做法一致医生为关键指导护士为积极工作者

急危重症急救配合护士与护士的配合护士与医生的配合护士与助理护士的配合护士要分工合作实行规范化、程序化的护理措施，缩短黄金急救时间。急救团体共同完毕急救任务，彼此不可缺乏，彼此不可替代，彼此互相补充。急救原则1、就地急救（即急救条件近来，最佳的地方）就地急救？？就地←→搬动搬动原则—在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命就近原则—时间就是生命，在最短时间里予以生命支持措施专科原则—对应专业人员，实行对应专科技术，有针对性迅速救治病人2、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）

急救理念先做什么？后做什么？忙乱？有序？有效？

评估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不立即做，病人立即会死亡—就先做

急救途径：

气道→动力→通路

一、气道气道急救——-最突显专业技术水平清理气道打开气道建立气道

清理气道：

头偏一侧徒手清理

用负压（电动／中心）吸引，压力成人0.03-0.04mpa,小儿清理口鼻咽分泌物和异物

必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物

打开气道仰头抬颌（颏）法：最常用

急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起．注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道打开气道仰头抬颌（颏）法：最常用

急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起．注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选

急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度建立气道吸氧：中流量或大流量予以人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气

二、动力胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤

三、通路迅速建立２条以上有效的静脉通路必遵医嘱抽血,静脉用药要时配合医生行深静脉穿刺静脉选择：

上肢静脉优于下肢静脉，原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；

2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。

急救时液体的应用

首选：平衡盐、0.9%NS

内—平衡盐、5%GS、5%GNS

外—平衡盐、代血浆、5%GNS

儿—10%GS、5%GS用药时注意配伍禁忌和药物的不良反应。急救护理配合一、急救时人力资源的管理3人分工法2人分工法

急救护理配合甲护士乙护士三人急救法主管护士/高年资护士/护士长重要负责呼吸系统，保持呼吸道畅通吸氧，必要时气管插管接呼吸机亲密观测病情变化负责急救现场的全程指挥甲职责丙护士急救护理配合三人急救法中年资护士重要负责循环系统迅速建立多种大的静脉通抽血，配血，输血上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作多种穿刺检查乙职责甲护士乙护士丙护士急救护理配合三人急救法l

低年资护士l

必要的压迫止血包扎l

急救临时记录及连络工作丙职责甲护士乙护士丙护士急救护理配合二人急救法主管护士，高年资护士，护士长负责呼吸系统，保持呼吸道畅通吸氧，必要时气管插管接呼吸机亲密观测病情变化负责急救现场的全程指挥甲职责甲护士乙护士二人急救法

中年资护士重要负责循环系统迅速建立多种大的静脉通抽血，配血，输血上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作多种穿刺检查甲护士乙护士乙职责心跳呼吸骤停的急救时间就是生命—早起动早评估病情、早呼救、早抵达心搏骤停的严重后果以秒计算60秒——自主呼吸逐渐停止6分钟——开始出现脑细胞死亡

心肺复苏的“黄金6分钟”急救原则：分秒必争，就地急救

初级生命支持（BLS）CPR、AED

４分钟内建立

高级生命支持(ALS）氧疗

呼吸支持

循环支持

药物支持

8分钟内建立医护配合及人员分工护士甲（管呼吸）1、将气管插管盘、呼吸气囊、吸痰盘放至床头治疗车或床头柜上。2、使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸，协助医生进行气管插管。保持呼吸道畅通。3、连接吸引器、打开呼吸机，调整呼吸机参数，检测呼吸机，连接呼吸机。4、使用除颤监护仪：理解心跳骤停类型，准备除颤和起搏用物。5、亲密观测病情变化，配合医生急救。“管循环”。规定从发现病人心脏骤停至急救后安全护送病房。严格、精确、及时执行医嘱，严密观测用药反应、复苏效果。

“管呼吸”，指导急救工作，尽量不离开病人，准备急救物品、仪器，协助医生气管插管等急救操作。乙护士：甲护士:急救站位图床抢救车呼吸机护士乙护士甲医生吸痰器除颤仪护士乙判断，呼救，胸外心脏按压医生及护士甲接到呼救进入急救室心肺复苏急救流程图护士乙开放2条静脉通道根据医嘱用药观测复苏效果留置导尿、严密观测病情变化。医生接替按压气管插管检查呼吸机参数护士甲、乙查对急救用药及空安瓿护士乙终末处理、急救登记补充急救物品及药物连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2连接吸引器调整呼吸机连接呼吸机护士甲保持气道畅通球囊控制呼吸做好记录判断复苏效果与家眷交代病情除颤或起搏轮转胸外心脏按压协助除颤心跳呼吸骤停的急救配合保持气道畅通，行人工呼吸和胸外心脏按压CPRC→A→B(深度、频率）给药途径的选择：目前国际一致公认的措施有三种：经静脉给药、气管内给药、骨髓腔输液，其中以静脉内给药安全可靠，为首选给药途径。（骨内注射）心跳呼吸骤停的急救配合急救用药的护理：护士在心肺复苏用药过程中，要掌握多种急救药物的作用、不良反应和配伍禁忌。肾上腺素（首选）1mg1次/3-5minIV/IO胺碘酮首剂300mg第二剂150mgIV/IO胺碘酮的应用应置于利多卡因之上，广谱、高效、安全，被指南列为急救室颤和无脉性室速的规范程序中的首选用药利多卡因（无胺碘酮时），1.0一1.5mg／kg，总剂量不超过3mg／Kg阿托品初次1mg，后0.5mg，1次/5min，总剂量为3mg不提议常规使用，已从ACLS流程中清除，治疗严重心动过缓和心搏停止

简易呼吸囊-面罩应用有关知识简易呼吸囊-面罩通气CE或0K手法:面罩与呼吸囊要连接紧,大拇指与食指压在面罩上,其他三指将下颌向上提形成0K手式简易呼吸器简易呼吸囊-面罩应用有关知识取体位：平卧位,头后仰.★选择面罩及呼吸囊大小合适，既有呼吸囊：成人用的有：1000ml（麻醉科）；2100ml规格。儿科有大中小几种规格。

★面罩：有充气和不充气的二种，充气的每天注意检查有否漏气，使用面罩注意扣压紧脸部罩住口鼻不漏气。

简易呼吸囊-面罩应用有关知识呼吸囊频率：心肺复苏按压与呼吸比30：2，无呼吸有心率：10—12次/分，约5-6秒/次。★呼吸囊连接：有氧源：呼吸囊连接储氧袋。无氧源：呼吸囊不用连储氧袋。★通气量：有氧源：400-600ml(6_7ml/kg)，球囊挤压1/3。无氧源：700-1000ml，球囊挤压2/3。★单人、双人操作：注意观测胸廓起伏状况除颤仪应用及除颤有关知识连接监护仪电极板时，贴电极时应避开准备除颤的位置；涂电极膏：在没开始调整能量时涂好选择除颤方式：心肺复苏—非同步（机默认）心率失常—同步（按SYNC）能量选择：360J（单相）、200J（双相）放电板位置：右：心底部：锁骨中线第2-3肋间左：心尖部：即左腋中线第5肋间放电时：注意所有人员离床环节：1（能量选择）2（充电）3（放电）急救环境的管理维护好急救秩序，把与急救无关的人员和物品撤离现场，使急救现场有足够的空间急救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁，注意无菌操作，防止交叉感染

家眷的心理护理由于病人的病情危重，家眷大多是焦急痛苦的心理体现，因此负责联络的护士在空隙时间给家眷做好安抚工作，必要时将急救进展告知家眷。虽然急救失败也让家眷有心理准备。（注意言行、举止、说话方式）纠纷的防备1.尽早尽快完善医疗程序听到呼喊第一时间赶至病人身旁迅速理解病情，急救措施立马到位用药治疗及时执行2.言行谨慎不妥病人面指责医生或护士处置不妥不在病人面前讨论治疗的合理性或质疑急救设备的性能不给病人家眷十分一定的成果承诺病人质疑时，立即解释贯彻，不留悬念纠纷的防备3.技巧急救时尽量隔离家眷，保持急救的封闭性在家眷接受前可以合适延长急救时间，让家眷有接受死亡的心理适应过程4.及时沟通无法变化死亡结局时及时与家眷沟通沟通时选择病人家眷中的关键人物多次反复有效沟通沟通与技巧尽量用简洁的语言在合适的不被打扰的环境下和家眷沟通。若家眷无心理准备，逐渐试用如下措施告知病情1）10分钟护士患者状况很不好，我们正在积极急救；2）10分钟医生虽然积极急救，但生命体征还是没有恢复，恐怕希望不大；3）10分钟负责人患者一直没有恢复生命体征，在做最终一次努力4）5——10分钟患者去世许家眷有