AHF的临床类型课件

ESC急性心力衰竭诊断

及治疗指南解读阜外医院急症抢救科袁贤奇AHF的临床类型定义与分级

本指南将AHF定义为由于心功能异常而引起的症状及体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。AHF通常是致命的，需要紧急处理。AHF的临床类型表1AHF的临床类型临床类型心率SBPmmHgCIL/(min·m2)PCWPmmHgKillip/Forrester分级Ⅱ利尿后尿量低灌注现象终末器官低灌注1.慢性心衰失代偿+/-正常低值/高正常低值/高轻度升高KⅡ/FⅡ++/--2.伴高血压/高血压危象的AHF通常增快高+/->18KⅡ～Ⅳ／FⅡ～Ⅲ+/-+/-+,伴CNS症状3.伴肺水肿的AHF+正常低值低升高KⅢ/FⅡ++/--4a.心源性休克/低心排综合征+正常低值低,<2.2>16KⅢ～Ⅳ／FⅠ～Ⅲ低++4b.严重心源性休克>90次/min<90<1.8>18KⅣ／FⅣ非常低+++5.高心排性心衰++/-++/-KⅡ／FⅠ～Ⅱ+--6.急性右心衰通常慢低低低FⅠ+/-+/-，急性发作+/-AHF的临床类型Killip分级被分为四级：Ⅰ级－无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状；Ⅱ级－心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血；Ⅲ级－严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿；Ⅳ级－心源性休克，症状包括低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。AHF的临床类型Forrester血流动力学分型分型临床表现PcwpkPa(mmHg)CIL/(min·m2)治疗原则病死率(%)肺淤血水肿周围灌注不足Ⅰ--≤2.4(18)＞2.2镇静剂，监视病情变化3Ⅱ+-＞2.4(18)＞2.2血压正常者，给利尿剂血压高者，给血管扩张剂9Ⅲ-+≤2.4(18)≤2.2血压低，心率快者给扩充容量剂血压低心率慢者采用临时心脏起博23Ⅳ++＞2.4(18)≤2.2血压正常者给血管扩张剂血压低者给正变力剂或(和)辅助循环51AHF的临床类型

对于首次发病的AHF患者，可以用Killip分级和Forrester分级评价心功能，最适用于急性心肌梗死后的AHF患者。Killip分级依据临床体征和胸片发现，Forrester分级依据临床体征和血流动力学指标，与治疗策略及预后紧密相连。

AHF的临床类型AHF的临床类型

临床危重度分级依据外周循环（灌注）情况及肺部听诊（淤血），将心衰分为4级。Ⅰ级：干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷。Ⅳ级：湿、冷。AHF的临床类型诊断

AHF的诊断主要依据症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图等。AHF的临床类型AHF的临床类型

所有严重的AHF患者都应进行动脉血气分析评价氧合情况[氧分压(PO2)]、通气情况[二氧化碳分压(PCO2)]、酸碱平衡（PH值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末CO2测定等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级C)。血浆B型利鈉肽(BNP)是在心室壁张力增加及容量负荷过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作为排除或确定充血性心力衰竭的指标。BNP对排除心衰有很高的阴性预测价值。对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后（Ⅰ类建议，证据等级B）。AHF的临床类型AHF监护的建议Ⅰ类：在急性失代偿阶段，ECG监测是必需的（监测心律失常及ST段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致AHF的主要原因时（证据级别C）。药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应定时测量（例如每5min测量一次），直到血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时。在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的（证据级别C）。AHF的临床类型所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小时一次）监测脉搏血氧（证据级别C）。应避免过度关注右房压，因在AHF中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣反流及呼气末正压通气（PEEP）的影响（证据级别C）。AHF的临床类型Ⅱa类

中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液及给药，可监测中心静脉压（CVP）及静脉血氧饱和度(SVO2)，SVO2可评估血氧的运输情况（证据级别C）。AHF的临床类型Ⅱb类多普勒超声可以监测心输出量及前负荷（证据级别C）。因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管（证据级别C）。对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定的患者建议使用肺动脉导管（PAC），来检测液体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别C）。AHF的临床类型AHF的急诊处理目标

AHF紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况。一般认为血流动力学参数的改善（主要是心输出量和每搏量的增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低）对AHF的治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和/或疲劳等）。AHF的临床类型表2AHF的治疗目标临床实验室检查血流动力学结局耐受度↓症状（呼吸困难和/或乏力）血清电解质正常↓肺毛细血管楔压<18Hg↓重症监护室治疗时间治疗措施撤换率低↓临床体征↓BUN和/或肌酐↑心输出量和/或每搏输出量↓住院时间不良反应减少↓体重↓s-胆红素↑再次住院间隔时间↑尿量↓血浆BNP↓死亡率↑组织摄氧量血糖正常AHF的临床类型药物治疗吗啡及其类似物严重AHF的早期阶段可给予吗啡治疗，特别是患者不安和呼吸困难时（Ⅱb类建议，证据级别B）抗凝急性冠脉综合征或不伴有AHF的患者均应抗凝，同样也适用于房颤患者。目前缺乏证据支持在AHF时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）。AHF的临床类型AHF的临床类型血管扩张剂血管扩张剂适用于大多数AHF患者，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线用药，可以开放外周循环，降低前负荷。硝酸盐类：急性心肌梗死时最初给予口服硝酸盐类，但静脉给药也能很好耐受。AHF的两个随机试验证实了静脉给予硝酸盐类联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注血流动力学可耐受最高剂量的硝酸盐联合低剂量呋塞米优于单独给予高剂量利尿剂治疗（Ⅰ类建议，证据级别B）。AHF的临床类型AHF的临床类型硝普纳：对于严重心衰病人和后负荷自己的病人（如高血压心衰或二尖瓣反流）推荐使用硝普钠（SNP），静脉滴注0.3μg/(kg·min)，谨慎加量至1μg/(kg·min)再至5μg/(kg·min)（Ⅰ类建议，证据级别C）。在急性冠脉综合征所致的心衰病人，使用硝酸盐优于SNP，因为SNP可能引起“冠脉血综合征”。目前缺乏AHF时使用SNP的对照试验，且在AMI时使用SNP的结果也有争议。AHF的临床类型Nesiritide:Nesiritide是一类新的血管扩张药，是重组人脑型利钠肽（BNP），已用于AHF的治疗。BNP是在心室壁张力增加，心肌肥大，容量负荷过重心肌细胞产生的一种内源性激素物质。Nesiritide可以扩张静脉、动脉、冠状动脉，由此降低前负荷和后负荷，在无直接正性肌力作用的情况下增加心输出量。钙拮抗剂：在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米、二氢吡啶类应视为禁忌。AHF的临床类型血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张剂素转换酶抑制剂（ACEI）不适用于早期AHF（Ⅱb类建议，证据级别C），应避免静脉使用ACEI。最初使用ACEI应从低剂量开始，早期情况稳定后再逐渐加量，发病48h内监测血压及肾功能。治疗时间至少持续6周（Ⅰ类建议，证据级别A）。AHF的临床类型利尿剂

AHF和失代偿心衰患者伴有体液潴留的症状时适用利尿剂（Ⅰ类建议，证据级别A）。联合使用袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐比单独增加利尿剂剂量更有效，且不良反应更少（Ⅱb类建议，证据级别C）。AHF的临床类型AHF的临床类型AHF的临床类型AHF的临床类型β受体阻滞剂目前尚认为AHFβ受体阻滞剂的应用是禁忌证。对于慢性心衰患者，在急性发作病情稳定后（通常4d后）开始使用β受体阻滞剂（Ⅰ类建议，证据级别A）。AHF的临床类型正性肌力药

外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴肺充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，应使用正性肌力药（Ⅱa类建议，证据级别C）。多巴胺可以作为正性肌力药[>2μg/(kg·min)]用于AHF伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量[≤2～3μg/(kg·min)]时，它可使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如无反应，应停止使用（Ⅱb类建议，证据级别C）。AHF的临床类型AHF的临床类型

严重的AHF不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加AHF患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（Ⅱa类建议，证据级别C）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（Ⅱb类建议，证据级别C）;以及病人使用β受体阻滞剂，和/或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺（Ⅱa类建议，证据级别C）。AHF的临床类型AHF的临床类型总结AHF的最初治疗包括：面罩吸氧或通过CPAP吸氧（使SaO2达94～96%）使用硝酸盐或硝普钠扩张血管使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗应适当使用β受体阻滞剂和其他药物治疗AHF的临床类型

对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药。AHF的治疗目的是纠正低氧血症，增加心输出量，肾灌注、钠排出