肝硬化行TIPS术后整体护理查房

肝硬化患者整体护理查房目录CONTENTS一般资料及重要诊断病史汇报辅助检查治疗状况及观测要点护理诊断及护理措施效果评价一般资料及重要诊断一般资料：床号：20床姓名：王某某性别：男年龄：65岁主管医生：XXX重要诊断:

1.肝硬化失代偿期2.食管静脉曲张套扎术后武汉加油!病史汇报患者因“诊断肝硬化，呕血2月”于05月04日入院拟行TIPS继续治疗。入院前患者因“体检发现肝功能异常”就诊于当地医院，诊断:肝硬化失代偿期。出院后规律口服优思弗治疗。患者-12月、-02月因“反复黑便”于当地医院住院治疗，胃镜:食管静脉曲张(重度)，分别予以两次食管静脉曲张套扎术治疗。2月前患者因“呕血”就诊于当地医院，行第三次食管静脉曲张套扎术治疗后症状缓和出院。目前患者无头晕、黑朦，无恶心、呕吐，呕血、黑便等不适，夜间睡眠可，食欲差。查体：T39.7，P78，R20，BP96/52，神志清晰，慢性病容，全身皮肤及巩膜未见黄染。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及。自理能力评分为25分，跌倒坠床评分为4分，压疮风险评分为16分。武汉加油!辅助检查-05-05血氨52.1umol/L-05-05术前凝血常规:凝血酶原时间16.5秒,-05-06胃镜:食管静脉曲张(中度);

-05-11CT胸部一般扫描示：双肺散在结节，双肺散在炎症；-05-11血常规:

红细胞计数2.84*1012/L,血红蛋白71g/L,血小板计数62*109/L，中性分叶核粒细胞绝对值0.8*109/L,淋巴细胞绝对值0.24*109/L;-05-11生化:

白蛋白26.5g/L武汉加油!治疗状况及观测要点治疗状况：于05月09日行TIPS治疗一级护理、病危、心电监护、肝病饮食、吸氧静滴：瑞甘10000mg,支链氨基酸250ml，多烯10ml，天晴甘美100mg降血氨保肝治疗；罗氏芬mg，拜复乐400mg消炎治疗；RhD(+)B型红细胞悬液2U补充血容量口服：乳果糖10ml；优思弗250mg；华法林400mg克赛0.4ml皮下注射；柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛门降温武汉加油!治疗状况及观测要点观测要点：1.生命体征(体温Q4H监测，血压Q2H监测)。2.观测有无牙龈出血、鼻腔出血。3.观测伤口有无渗血渗液。4.观测病员意识状况。5.观测病员皮肤受压状况。6.试验室检查指标：血常规、生化、血氨等。7.观测心理状况。武汉加油!护理诊断及护理措施护理诊断：1.体温过高，与肺部炎症有关护理措施：1.给患者合适的盖被褥。2.要定期对患者进行体温测量。3.通过物理降温的措施，来促使患者体温逐渐减少。可以应用酒精来擦浴患者的手脚心、额头、腋窝、腹股沟等部位。4.根据医嘱合理使用降温药物，如柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛门用。5.在饮食方面，对于可以饮食的患者，要以清淡饮食为主，不要吃辛辣、生冷、刺激性食物以及上火食物，或者通过静脉补液的措施来加强患者的营养。武汉加油!护理诊断及护理措施护理诊断：2.营养失调，低于机体需求量护理措施：1、应对患者进行营养评估2、指导患者及家眷合理饮食，可予以稀饭，面条，蔬菜汁和果汁等，忌暴饮暴食，忌坚硬辛辣食物，戒烟酒；提议患者合适的多食用植物蛋白。3.遵医嘱予支链氨基酸肠外营养4、少许多餐，睡前进食；5、防止餐前发生不快乐或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。武汉加油!护理诊断及护理措施护理诊断：3.自理能力下降，与病情变化有关护理措施：1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人常常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼喊器放在病人手边，听到铃响立即予以答复。4、指导病人及家眷制定并实行切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心。武汉加油!护理诊断及护理措施护理诊断：4.焦急，与患病时间长、治疗效果不明显有关护理措施：1.患者因患病时间长、治疗效果不明显、预后不理想、经济上有困难等原因轻易出现思想承担和困扰。2.护理人员在与患者交流中要注意方式措施，及时沟通，用词得当，态度和蔼，仔细耐心，让患者及家眷体会到护理人员对其病情的重视，对患者的同情、支持和关注，使患者情绪稳定，学会自我调释，以乐观的心态与疾病作斗争。3.鼓励患者与病情恢复好的患者进行交流，学习经验，积极配合医生和护士，提高患者治疗的依从性。武汉加油!护理诊断及护理措施护理诊断：5.潜在并发症：肝性脑病、有跌倒坠床的危险护理措施：1.观测意识状态，口服乳果糖防止便秘，保持大便畅通，限制蛋白质摄入，防止感染，保持水电解质平衡，增进体内氨的代谢。2.发明安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护，患者活动时有人陪伴，严格交接班、准时巡视病房。武汉加油!效果评价患者目前生命体征平稳，T37.3，P70，R20，BP99/58，指尖氧饱和度95%，精神可，大小便正常，无呕血、头昏不适。未发生跌倒坠床、压疮等不良事件，未出现肝性脑病等潜在并发症。复评自理能力评分为70分，跌倒坠床风险评估为4分，属于高风险。仍有发生跌倒坠床，因此，仍需要采用对应的护理措施。武汉加油!补充学习资料补充学习内容一：肝性脑病是TIPS术后常见的并发症之一，发病率高，国内外报道不一，约16％～55％，患者一旦发生肝性脑病，治疗效果不理想，病死率高，但多数患者发病前均有明显的诱发原因。TIPS术后发生肝性脑病的原因，与如下原因有关：①门体分流后，门静脉血液直接进入体循环，不通过肝脏解毒，从而肠道代谢产物中的氨就增长；②分流道口径过大，分流血量增多，体循环中含氮物质就增多；③血液不通过肝脏，肝左、右叶血流就减少，肝脏营养物质就减少，也可诱发肝性脑病；④蛋白质分解的氨基酸氧化成氨，蛋白质摄入过多，氨就增多；⑤便秘可使含氨物质在肠道存留时间延长，利于氨的增进吸取；⑥感染、电解质紊乱、镇静药物的使用等均可诱发肝性脑病，TIPS术后肝脏血流灌注减少，未经肝脏解毒的有害物质直接吸取入血进入体循环。武汉加油!补充学习资料补充学习内容二：在肝硬化失代偿期，几乎100%的患者并发营养不良。营养不良对预后有决定性的作用，高能量、高蛋白饮食是必需的，而高蛋白饮食轻易诱发肝性脑病，因此肝硬化肝性脑病患者的饮食管理非常重要。肝硬化肝性脑病患者饮食管理的最佳证据如下：（1）应对患者进行营养评估，并定期或根据临床状况复评（A级推荐）。（2）患者日间禁食时间不超过3～6h，应少许多次进食，每日4～6餐，包括夜间加餐，夜间加餐至少包括50g碳水化合物（A级推荐）。武汉加油!补充学习资料（3）患者从植物和乳制品中获取的蛋白质应多于从动物蛋白饮食中获取的（B级推荐）。（4）多吃蔬菜和水果（B级推荐）。（5）能量：BMI18～30kg/m2患者每天能量摄入为35～40kcal/kg，BMI＞30kg/m2患者每天能量摄入为25～30kcal/kg（A级推荐）。（6）蛋白质摄入：1.2～1.5g（/kg·d）（A级推荐）。（7）使用理想体重评估能量和蛋白质需求（A级推荐）。（8）BCAA对肝性脑病患者有益，夜间服用（B级推荐）。（9）口服益生元和益生菌（A级推荐）。武汉加油!参考文献［1］谭胜兰.TIPS术后肝性脑病的预见性护理［J］.现代护士