《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血课件

功能失调性子宫出血

dysfunctionaluterinebleeding

(DUB)

妇产科医院华克勤《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血功血定义下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调性激素分泌机制失常异常子宫出血无生殖道器质性病变无其他系统疾病《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血正常月经特点周期、持续时间、经量:

规律性/自限性受内、外因素影响：

H-P-O轴功能调节异常《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血出血类型月经频率异常月经量或天数异常经间期出血(Metrorrhagia)《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血月经频率异常

（oligomenorrhea）月经频发<21-24d(polymenorrhea)月经稀发>35-40d(oligomenorrhea)闭经>6m/3c(amenorrhea)《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血月经量或天数异常月经过多>80ml>7d

（menorrhagia）经量过多>80ml

(hypermenorrhea)月经过少

(hypomenorrhea)月经不规则

(metrorrhagia)经量频多

(menometrorrhagia)《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血经间期出血

经前或经后出血

黄体萎缩不全子宫内膜修复不良子宫内膜不规则脱落排卵期出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血分类无排卵性(anovulation)排卵性(ovulation)黄体不健排卵期出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血

(dysfunctionaluterinebleeding，DUB)无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)青春期(adolescence)生育期(reproductiveyears)绝经前期(perimenopause)排卵性月经失调(20-30%)黄体功能不足(lutealphasedefect,LPD)子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium,ISE)《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长

1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育

1～2年对中枢反应下降夭折《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血病理生理子宫内膜增生症

（endometrialhyperplasia）简单型增生过长(simplehyperplasia)复杂型增生过长(complexhyperplasia)不典型增生过长(atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜

(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜

(atrophicendometrium)

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜增生过长比较

类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1％Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层

不典型异型增生核分裂相15％Ca

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜简单型增生过长

simplehyperplasia《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜复杂型增生过长

complexhyperplasia《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜不典型型增生过长

atypitalhyperplasia《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜癌

endometrialadenocarcinoma《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜癌

endometrialadenocarcinoma《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血萎缩型子宫内膜atrophicendometrium《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜不典型型增生特点形态学：腺上皮组织计量学：胞核细胞倍增时间及DNA合成间期：对孕酮反应《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜出血机理雌激素下降50％雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关无排卵：E波动或内膜厚无法维持雌激素撤退出血:卵泡闭锁致E内膜失去支持(withdrawalbleeding)雌激素突破性出血:达到/超过E内膜出血阈值（breakthroughbleeding）《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血发病机制下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调

(dysfunctionalofhypothalamic-pituitary-ovarianaxis)子宫内膜止血机制失常《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调青春期(adolescence)FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈(positivefeedback)E负反馈(negativefeedback)正常绝经期(perimenopause)卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜止血机制失常雌激素波动子宫内膜异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血

雌激素波动撤退性出血FSH波动引起E波动E降到一定水平不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多EE又未能增加呈相对不足《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜异常组织脆性增加内膜脱落不全内膜再生/修复困难血管结构/功能异常《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜异常(1)组织脆性增加腺体间质血管增生不同步结构不稳定缺乏支架溶酶体不稳定易释放水解酶《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜异常(2)内膜脱落不全内膜塌陷坏死脱落不同步不完全不规则局灶性《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜异常(3)内膜修复困难缺乏足够组织丢失量无法刺激内膜增生修复《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血子宫内膜异常(4)血管结构功能异常螺旋小动脉未能形成良好螺旋血流快血管壁薄收缩功能不佳缺乏血管收缩因子静脉窦形成破裂后不易止血《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血血管舒缩因子异常子宫内膜合成PGE2>PGF2α子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)PGE2－血管扩张PGF2α－血管收缩PGI2－抑制血小板凝集血管扩张《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血凝血与纤溶子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子

（plasminogenactivatorinhibitor,PAI-1）

-保持血管稳定性

-抑制纤溶活性

-抑制子宫血管周围基质降解组织因子-启动血凝

（tissuefactor,TF）《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血临床表现周期不规则：数天至1-3月不等

(cyclelength)经期长短不一：1-2天至1个月以上(duration)经量多少不定：淋漓不尽至冲血(amountofbleeding)BBT单相《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血诊断病史(history)体格检查(physicalexamination)

辅助检查(auxiliaryexamination)

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血病史年龄月经史婚育史避孕措施用药全身慢性病：肝病血液病代谢病发病时间病程经过近3次出血情况出血类型妇科及体检《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血辅助检查B超(ultrasound)宫腔镜(hysteroscopy)激素测定(endocrinologicstudies)

LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4诊刮(curettage)：经前1～2天或月经来潮6小时内CSVSBBTTBS/涂片HCG红细胞记数(bloodcount)实验室检查（laboratoryanalysis）：凝血因素《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血鉴别诊断妊娠有关疾病全身性疾病生殖道感染疾病生殖道肿瘤疾病生殖道损伤其他内分泌疾病其他器官严重器质性疾病药物性《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血治疗止血性激素(hormonaltherapy)辅助药物(medicaltherapy)手术(suygery)调节周期促排卵《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血止血性激素P抗E作用：E2硫酸E1抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂内膜间质呈蜕膜样变化E修复内膜创面升高纤维蛋白原水平增加凝血因子促进血小板凝聚毛细血管通透性降低T抗雌激素作用减少盆腔充血增加子宫血管张力《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血大量出血止血法

目的

8h内止血显效，24～48h血止适应症

P

－体内有一定E水平者

E

－E水平偏低，内膜较簿

E、P－减少雌激素用药量《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血激素止血法

药名剂量∕片(mg)首剂减量维持炔诺酮0.6255mgq8-4h2-3d血止5mgqd*20d（妇康片）每3d减1/3

甲孕酮210mghq8-4h同前10mgqd*20d（安宫黄体酮）

倍美力0.6251.25-2.5mgq6h同前1.25mgqd*20d

已烯雌酚0.251-2mgq4~6h同前1mgqd*20d补佳乐24mgq8h同前2mgqd*20d

雌/孕半维持量雌/首剂孕雌不变/孕同前雌不变/孕同前

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血止血

辅助药物促凝－立止血1-2u/iv抗前列腺素－氟芬那酸200mgtid抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）：0.25tidAntifibrinolyticagents－氨基己酸4～6g＋NS100ml/15min《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血止血手术诊刮(curettage)宫腔镜(hysteroscopy)去除子宫内膜（endometrialablation）子宫切除(hysterectomia)

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血调节月经周期全周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法后半周期疗法《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血周期疗法

疗法适应症方法

序贯法青春期或生育期功血倍美力1.25mg*22d+

雌激素水平较低黄体酮10mg*10d

子宫偏小

联合法生育期或更年期功血Ⅰ或Ⅱ避孕药雌激素水平较高全或半量*22d内膜较厚子宫饱满后半周期生育期或更年期功血安宫黄体酮10mg*10d雌激素不足安宫+倍美力1.25mg*10d复方黄体酮1支*5~7d估计过多撤退性出血三合激素3~5d

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血宫内孕激素释放系统

IUD含孕酮或左炔诺酮经量减少96％20ug入血循环血液病肝肾功能衰竭《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血内膜病变转化简单型－孕激素后半周期疗法复杂型－孕激素全周期疗法3月后诊刮不典型－子宫切除（己生育）－甲羟孕酮200~500mgq2w（未生育）

《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血排卵性功能失调性子宫出血

ovulatorymenstrual

dysfunction黄体功能不足

(lutealphasedefect,LPD)

黄体分泌孕酮不足黄体期缩短<11d子宫内膜不规则脱落

(irregularsheddingofendometrium,ISE)

黄体萎缩过程延长内膜不规则脱落《妇产科学》多囊卵巢综合征功能失调性子宫出血鉴别诊断类型发病机制病理临床表现诊断治疗LPD

卵泡发育不良分泌反应落后2d周期短BBT双相促卵泡发育LH峰分泌不足腺体间质发育不同步黄体期短后半周期<11d加强排卵峰

LH低脉冲缺陷

不孕分泌反应落后2d刺激黄体黄体发育不全流产P<47.7nmol/L替代黄体

<15ng/mlISE

溶黄体机制失常d5见分泌内膜经期延长9-10d

BBT双相促黄体萎缩

黄体萎缩不