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文档简介

病人入院委托书编号：________________病人入院委托书第一条委托事项a.甲方因健康原因需要入院治疗，特委托乙方代为办理入院手续及相关事宜。b.乙方接受甲方委托，同意代为办理入院手续及相关事宜。c.本委托书有效期为自签订之日起至甲方出院之日止。第二条委托内容a.乙方应协助甲方办理入院手续，包括但不限于：①提供甲方身份证明、医保卡等相关材料；②协助甲方填写入院登记表；③协助甲方办理住院手续；④协助甲方办理预交金等相关事宜。b.乙方应负责甲方在院期间的日常护理，包括但不限于：①监督甲方按时服药；②协助甲方进行日常活动；③关注甲方病情变化，及时向甲方及家属报告；④协助甲方进行康复训练。c.乙方应协助甲方办理出院手续，包括但不限于：①协助甲方办理出院登记；②协助甲方办理出院结算；③协助甲方办理出院后的后续治疗事宜。第三条双方责任a.甲方应向乙方提供真实、准确的信息，并保证所提供信息的完整性。b.乙方应按照甲方委托内容，认真履行职责，确保甲方入院、治疗、出院等环节的顺利进行。c.乙方在履行职责过程中，如因自身原因导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。d.甲方应支付乙方因履行委托事项而产生的合理费用。第四条保密条款a.双方对本委托书内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。b.本保密条款自签订之日起生效，至委托事项完成之日止。第五条违约责任a.如甲方未按约定支付乙方费用，乙方有权要求甲方支付相应费用，并承担违约责任。b.如乙方未按约定履行职责，甲方有权要求乙方承担违约责任。c.如因不可抗力导致本委托书无法履行，双方互不承担违约责任。第六条争议解决a.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他a.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。b.本委托书自双方签字之日起生效。甲方代表签字：__________乙方代表签字：_______

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