护理评估技能实训 课件 模块二 项目五任务二 四肢状况评估

护理评估护理技能实训系列教材四肢状况评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究0401正常情况下四肢各关节保持其特有的形态及各种不同范围的运动功能。关节部位的炎症、痛风、骨折、脱位及肌肉、肌腱的损伤均可使关节活动受损。一【概述】02肌力的六级分级法：0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级：可见肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肢体在床面水平移动，不能抵抗自身重力（不能抬离床面）。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但不完全。5级：正常肌力。一【概述】目的01........................................................【目的】1. 观察四肢有无形态异常。2.检查四肢有无活动异常。3.发现与护理相关的阳性体征。准备02........................................................【准备】护士准备

病人准备环境准备----室内空气清洁、光线明亮、温度适宜。衣帽整洁、洗手、戴口罩；与受检者进行简单交谈，取得配合。了解检查的方法、目的及配合要点并尽量暴露要检查的部位，女性可着弹性好的紧身衣。实施03........................................................二【四肢状况的评估】01【实施】

核对解释检查脊病人的四肢及关节（包括：手部、腕部、肘部、肩部、骨盆、髋部、膝部、踝部、足跟部）整理记录........................................................二【四肢状况的评估】02【实施】（1）手部的检查1）近指间关节和远指间关节的触诊：检查者用拇指和示指仔细触压指间关节，观察有无关节肿大、疼痛。

掌指关节的触诊：被检者手掌向下、检查者的拇指放于掌指关节的背侧，示指和中指放于关节的掌侧，逐个检查每个掌指关节，观察有无疼痛和肿胀上肢的检查嘱受检者脱去上衣，暴露从指端到肩部的全部上肢。........................................................二【四肢状况的评估】03【实施】（1）手部的检查2）检查手部关节活动度：受检者屈曲近指关节和远指关节做爪状、握拳、拇指碰触小指，而小指保持不动。3）手的肌力的检查：受检者用双手分别紧握检查者的双手示指，检查者力将示指抽出，比较被检者双手的握力。

上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】04【实施】（2）腕部的检查1）腕部触诊：检查者用拇指和示指稍用力逐个扪及腕掌关节，观察有无肿块、肿胀及疼痛。

上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】05【实施】（2）腕部的检查2）腕关节屈曲、伸展功能检查：将受检者的前臂处于前旋位，检查者用一手轻捏住其前臂，另一手轻轻的将其腕关节向下弯曲（正常曲度约80°），观察曲度；再让受检者腕关节轻弯向背侧（正常为曲度70°）。上肢的检查腕关节的活动度的测定常以腕关节、手和前臂在一条直线上为0°。........................................................二【四肢状况的评估】06【实施】（2）腕部的检查3）腕关节外展和内收功能检查:将受检者的前臂置于前旋位，检查者一手握住其前臂，让其分别做内收和外展动作。正常内收为35°，外展为25°。4）腕部肌力检查：检查者施阻力于受检者手部，让受检者作腕部的屈曲和伸展活动。上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】07【实施】（3）肘部的检查1）肱骨内外上髁检查：嘱受检者屈肘，检查者分别按压其内上髁和外上髁，若内上髁有压痛则称为“高尔夫肘”；若外上髁有压痛则称为“网球肘”。上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】08【实施】（3）肘部的检查2）肘关节屈曲和伸直检查功能检查：检查者先查看受检者的双侧肘关节表面情况，然后一手握住一侧肘关节，另一手握住受检者的手掌，将其前臂尽量屈向肩部。同法检查另一侧肘关节。检查者缓慢伸直受检者的前臂，当上肢伸直时，肘关节恰好是过伸位（5-10°）。上肢的检查正常肘关节主动或被动屈曲可达150°。........................................................二【四肢状况的评估】09【实施】（3）肘部的检查3）前臂肌力检查：嘱受检者同时屈曲双侧肘关节并抵抗检查者所施的伸肘力量，以检测屈肘肌力；然后抵抗者施加的屈肘力量，检查受检者的双侧伸肘肌力。上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】10【实施】（4）肩部的检查1）肩关节屈曲、伸展功能检查：让受检者尽可能将上肢向前上方上抬，并超过头部高度，同样对比对侧情况；让受检者尽可能将上肢向后上方活动。上肢的检查先观察受检者肩部是否对称，有无肌肉萎缩，再检查关节活动度和肌力。正常肩关节前屈约135°，后伸45°。内收肘部可达正中线，内旋90°，外旋30°。........................................................二【四肢状况的评估】11【实施】（4）肩部的检查2）上肢近端肌力（肩关节周围肌力）检查：嘱受检者将双上肢向侧方上举至肩水平，检查者用力将双上肢下压。

上肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】12【实施】（1）骨盆和髋部检查:1）大转子叩诊：

2）骨盆挤压和分离试验：正常情况下，进行该试验时受检者无疼痛。2）髋关节触诊：下肢的检查检查者从病人双下肢腹股沟至足趾观察。........................................................二【四肢状况的评估】13【实施】（1）骨盆和髋部检查:4）髋关节功能检查：

A.髋关节“4”试验：B.髋屈曲活动：C.髋关节内收、外展活动：髋关节有病变时出现活动受限或疼痛。D.髋关节内旋、外旋活动：正常髋关节外旋为60°，内旋为45°。下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】14【实施】（1）骨盆和髋部检查:4）髋关节近端肌力检查：

让受检者抵抗施加于其股部的阻力屈曲髋关节，同时必须检查对侧肌力并进行对比。下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】15【实施】（2）膝部检查:检查有无肿胀、畸形1）触诊：

检查者双手指屈曲置于被检者腘窝处，双手拇指放于膝部肌腱两侧软组织的凹陷部，同时用两拇指触压胫骨内、外侧髁，并逐渐向两侧移动，注意发现压痛及股表面的不平感。下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】16【实施】（2）膝部检查:检查有无肿胀、畸形2）浮髌试验：受检者取平卧位、下肢伸直放松。按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮动感，称为浮髌试验阳性。常见于风湿性关节炎发作期、关节腔积液。下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】17【实施】（2）膝部检查:检查有无肿胀、畸形3）膝关节功能检查：

屈曲活动--正常关节可屈曲130°。

伸直活动--正常情况下，膝关节能完全伸直，有时可能5°-10°过伸。4）下肢远端肌力检查：让受检者抵抗检查者作用于小腿的阻力伸直膝关节。下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】18【实施】（3）踝部与足跟部检查:

1）触诊：观察踝部有无肿胀和畸形2）踝关节功能检查：背曲和跖曲活动

内翻和外翻下肢的检查........................................................二【四肢状况的评估】19【实施】（3）踝部与足跟部检查:

3）足趾的屈曲和伸直检查：4）足部肌力检查：

检查胫骨骨前肌肌力检查腓肠肌肌力5）检查下肢水肿：检查者用食指按压受检者踝关节上10-20cm处胫骨前皮肤，观察有无凹陷性水肿。下肢的检查........................................................三【注意事项】201.操作过程中注意保暖、保护病人隐私2.检查过程中与病人充分沟通，保护病人安全。3.操作过程流畅、动作标准、检查手法正确。问题探究04........................................................【问题探究】01女性，50岁，2个月前出现右下肢放射性疼痛，体检：病人右足底针刺觉减退，跟腱反射未引出，小腿二头肌肌力减退，该病人最可能的诊断是 A.L5/S1椎间盘突出 B.椎管内肿瘤 C.末梢神经炎 D.腰椎滑脱 E.L4/L5椎间盘突出........................................................【问题探究】02男性，30岁，因交通事故引起四肢多发性骨折，右侧大腿挤压伤。急诊入院时病人面色苍白，口渴，脉搏120次/分，血压80/60mmHg,进行紧急扩容，首选的液体是 A.