护理评估技能实训 课件 模块5 临床常见症状评估

护理评估护理技能实训系列教材发热的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握发热的评估方法掌握发热的护理评估要点掌握发热的护理诊断/问题准备02........................................................护士准备01衣帽整洁七步洗手戴无菌口罩........................................................病人准备02向病人解释、取得配合安置舒适体位........................................................物品准备03水银体温计血氧仪实施03........................................................实施01核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适的体位，将消毒备用的体温表夹至病人腋窝，若病人腋窝多汗，需擦干净后测量。........................................................实施02评估病人其他伴随症状：应用血氧仪测量病人脉搏及血氧饱和度，观察病人有无其他异常表现，如意识障碍，小儿有无惊厥，大量出汗者有无脱水等。读取体温表温度：读取水银体温计时视线要与水银体温计内液柱的上表面相平。一手拿住水银体温计的尾部，使眼睛与温度计保持同一个水平，读取体温数。问题探究04........................................................【问题探究】01患者男，28岁。淋雨后感冒，1天后出现寒战、高热，痰液为铁锈色，诊断为肺炎链球菌肺炎，体温持续在39℃～40℃，患者的热型呈

A．弛张热

B．间歇热C．回归热D．稽留热

E．波状热........................................................【问题探究】02患儿，女，2岁。确诊为Fallot四联症，患儿口唇发绀，该患儿的发绀属于

A．淤血性周围性发绀

B．缺血性周围性发绀C．中心性发绀

D．混合性发绀E．真性发绀........................................................【问题探究】03患者，女性，67岁，近期家属发现患者怕冷、记忆力减退、体重增加，于医院就诊，查体：患者表情淡漠、呆板、皮肤干燥粗糙，面颊及眼睑水肿，此时患者水肿为

A．特发性水肿B．心源性水肿C．肾源性水肿D．局部性水肿

E．粘液性水肿感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材疼痛的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握疼痛的评估方法掌握疼痛的护理评估要点掌握疼痛的护理诊断/问题准备02........................................................护士准备01衣帽整洁七步洗手戴无菌口罩........................................................病人准备02向病人解释、取得配合安置舒适体位实施03........................................................实施核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适体位，确保病人的安全。评估病人的疼痛程度：应用VAS评分评估病人的疼痛程度（0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛）问题探究04........................................................【问题探究】01病人，女性，39岁，餐后三小时突觉上腹刀割样剧痛，持续性，伴恶心，急诊入院。急诊护士查体：腹式呼吸消失，移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，上腹为甚，该护士的初步判断是

A．胃、十二指肠急性穿孔

B．胃溃疡出血C．十二指肠溃疡出血

D．胃溃疡癌变

E．胆囊炎........................................................【问题探究】02病人，女性，22岁，3年前开始间断腹泻，伴腹痛，偶有恶心、呕吐，发作期大便6～8次/天，为稀水样便，该病人可能的护理诊断中，不恰当的是

A．有体液不足的危险

B．外周组织灌注无效C．有皮肤完整性受损的危险

D．疼痛E．电解质紊乱........................................................【问题探究】03病人，男性，45岁，右侧头面部发作性疼痛3年余，进食或说话时触发右下颌部即出现疼痛，发作时疼痛剧烈，多为针刺样或电击样疼痛，每次发作持续3～5分钟不等。该病人最可能的疼痛类型为A．偏头痛 B．紧张性头痛C．丛集性头痛D．三叉神经痛E．舌咽神经痛感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材发绀的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握发绀的评估方法掌握发绀的护理评估要点掌握发绀的护理诊断/问题准备02........................................................准备护士准备衣帽整洁，七步洗手，佩戴口罩病人准备安置舒适体位，向病人解释，取得配合用物准备血氧仪，吸氧装置实施03........................................................实施核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适体位，确保病人的安全。评估病人的其他伴随症状：应用血氧仪测量病人的血氧饱和度，正确安装吸氧装置，观察病人发绀面积，有无杵状指以及有无其他异常表现，如呼吸困难等。问题探究04........................................................【问题探究】01患者，女性，77岁，因肺疾病导致血氧饱和度降低，且全身性发绀，此时发绀皮肤为以下哪种情况

A．皮肤温暖

B．皮肤湿冷C．加温可消失

D．按摩可消失

E．以上都不是........................................................【问题探究】02患者，男性，65岁，因严重休克出现周围性发绀，以下哪个不属于周围性发绀的症状

A．发绀常出现于肢体的末端与下垂部位

B．加温可消失C．按摩可消失

D．皮肤湿冷E．皮肤温暖........................................................【问题探究】03患者，男性，67岁，查体发现患者全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤呈现发绀，此种现象常见于A．法洛四联症 B．艾斯曼格综合征C．肺水肿D．急性呼吸窘迫综合征E．以上都是感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材水肿的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握水肿的评估方法掌握水肿的护理评估要点掌握水肿的护理诊断/问题准备02........................................................准备护士准备衣帽整洁，七步洗手，佩戴口罩病人准备安置舒适体位，向病人解释，取得配合实施03........................................................实施核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适体位，确保病人的安全。评估病人水肿情况及有无其他伴随症状：观察水肿部位、面积；按压皮肤水肿部位有无凹陷；观察水肿部位皮肤情况，如有无破溃、感染、渗液等；观察病人有无颈静脉怒张、肝大等伴随症状。问题探究04........................................................【问题探究】01病人，女性，35岁，端坐位，双下肢可凹性水肿，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外0.5cm，肝脏肋下3cm，脾脏肋下未触及。该病人的水肿最可能的是

A．心源性水肿

B．肾源性水肿C．肝源性水肿

D．营养不良性水肿

E．特发性水肿........................................................【问题探究】02病人，女性，46岁，因心悸、气短，不能平卧而就诊。查体：端坐位，轻度发绀，肝颈静脉回流征（+），双下肢可凹性水肿。该病人发生水肿最主要的机制是

A．静脉回流受阻

B．低蛋白血症C．毛细血管通透性增加

D．淋巴回流受阻

E．心输出量减少........................................................【问题探究】03病人，女性，30岁。近半年来出现怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀。腹部B超提示脂肪肝，实验室检查提示TT4及FT4降低。该病人皮肤肿胀最可能的原因是A．神经血管性水肿

B．脂肪肝C．甲状腺功能减退症D．淡漠型甲亢E．营养不良感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材皮肤黏膜出血的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握皮肤黏膜出血的评估方法掌握皮肤黏膜出血的护理评估要点掌握皮肤黏膜出血的护理诊断/问题准备02........................................................准备护士准备衣帽整洁，七步洗手，佩戴口罩病人准备安置舒适体位，向病人解释，取得配合实施03........................................................实施核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适体位，确保病人的安全。评估病人皮肤黏膜出血情况及有无其他伴随症状：观察皮肤黏膜出血的部位、面积以及性质；观察皮肤黏膜出血部位皮肤情况，如有无破溃、感染、出血等问题探究04........................................................【问题探究】01病人，男性，53岁，查体发现其右上肢皮肤有一处5cm×7cm的暗紫色皮下出血，无隆起，压之不褪色，该皮下出血属于

A．出血点

B．紫癜C．瘀斑

D．血肿

E．斑疹........................................................【问题探究】02病人，男性，23岁，自幼即有轻伤后出血不止，其最可能的疾病是

A．过敏性紫癜

B．肝脏疾病C．肾脏疾病

D．原发性血小板减少性紫癜E．血友病........................................................【问题探究】03病人，女性，32岁，因发热、皮下出血而就诊，经检查后确诊为再生障碍性贫血。该病人皮下出血最主要的机制是A．血管壁功能异常 B．血小板减少C．血小板功能异常D．凝血因子异常E．抗凝物质增多感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材意识障碍的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01掌握意识障碍的评估方法掌握意识障碍的护理评估要点掌握意识障碍的护理诊断/问题准备02........................................................准备护士准备衣帽整洁，七步洗手，佩戴口罩病人准备安置舒适体位，向病人解释，取得配合用物准备GCS昏迷评分表实施03........................................................实施05核对解释：核对床号、姓名、腕带、向病人或家属解释。再次核对、安置体位：协助病人安置舒适体位，确保病人的安全。测量病人生命体征：根据医生的医嘱予病人床旁心电监护。评估病人意识障碍特点及严重程度：应用格拉斯哥昏迷评分表对意识障碍程度行评测问题探究04........................................................【问题探究】01患者，男，36岁。不慎坠楼，急诊入院三天。患者呈熟睡状态，在强烈刺激下可以唤醒，很快又再次入睡，醒时答话含糊或答非所问，请判断患者的意识障碍是

A．浅昏迷

B．深昏迷C．嗜睡

D．昏睡

E．意识模糊........................................................【问题探究】02患儿，男性，11岁，因糖尿病酮症酸中毒收入院，患儿处于持续睡眠状态、但呼之可应，对答切题，此时患儿处于何种意识障碍

A．烦躁

B．昏睡C．嗜睡

D．浅昏迷E．意识模糊........................................................【问题探究】03病人，男性，45岁，右侧头面部发作性疼痛3年余，进食或说话时触发右下颌部即出现疼痛，发作时疼痛剧烈，多为针刺样或电击样疼痛，每次发作持续3～5分钟不等。该病人最可能的疼痛类型为A．偏头痛 B．紧张性头痛C．丛集性头痛D．三叉神经痛E．舌咽神经痛感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材咳嗽与咳痰的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01了解咳嗽咳痰的常见病因与诱因掌握咳嗽与咳痰的性质变化及临床意义评估咳嗽咳痰对病人的影响促进咳嗽咳痰症状缓解准备02........................................................准备护士准备：衣帽整洁，七部洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合；安置舒适体位用物准备：咳嗽与咳痰评估单、快速手消毒液环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜，保护患者隐私实施03........................................................实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。携用物至病人床旁再次核对床号、姓名，协助病人取舒适体位。........................................................实施02评估咳嗽与咳痰的病因与诱因：（1）呼吸系统疾病：如呼吸道异物、炎症、肿瘤、出血等（2）心血管系统疾病：如肺淤血、肺栓塞等（3）中枢神经系统疾病：如脑炎、脑膜炎等（4）胸膜疾病：如胸膜炎、自发性气胸、胸腔穿刺等（5）消化系统疾病：胃食管返流等（6）神经、精神因素影响：迷走神经反射刺激、癔症等（7）其他：有无吸烟史、粉尘接触史；有无导致咳嗽的药物服用史。........................................................实施03评估咳嗽与咳痰的特点：（1）咳嗽发作时间的评估（2）咳嗽性质的评估（3）咳嗽音色的评估（4）痰液的性状、颜色评估评估咳嗽咳痰的伴随症状与体征.评估咳嗽咳痰对病人的影响........................................................实施04整理用物，安置病人

协助病人取合适体位

整理用物问题探究04........................................................【问题探究】01患者男性，53岁，主诉近一年频繁发作夜间卧位咳嗽，依据该发作时间特点，评估患者最可能患有一下哪种疾病

A．.慢性左心衰

B．急性气管炎C．百日咳D．支气管扩张

E．胃食管反流........................................................【问题探究】02王护士在评估患者李先生的时候，进入病房进行咳嗽咳痰评估，首先需要进行的工作是什么

A．评估昨天睡眠

B．核对患者信息C．评估咳嗽的时间

D．评估痰液的性状E．家属是否在场........................................................【问题探究】03实习生王护士在对病人进行咳嗽与咳痰评估的时候，不知从何入手，下列哪项说法不正确A．咳嗽发作时间的评估 B．咳嗽性质的评估C．饮食睡眠习惯

D．咳嗽音色的评估

E．痰液的性状、颜色评估感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材咯血的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01了解咯血的常见病因掌握咯血量、颜色和性状及临床意义评估咯血的伴随症状评估咯血对病人的影响准备02........................................................准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合；安置舒适体位用物准备：量杯、快速手消毒液环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜，保护患者隐私实施03........................................................实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。携用物至病人床旁再次核对床号、姓名，协助病人取舒适体位。........................................................实施02评估咯血的病因与诱因：（1）是否有呼吸系统疾病（2）是否有心血管疾病（3）是否有全身性疾病：包括血液病、急性传染病、风湿性疾病等评估咯血量、颜色和性状（1）咯血量：1）少量咯血2）中等量咯血3）大量咯血（2）咯血的颜色和性状（3）是否有全身性疾病：包括血液病、急性传染病、风湿性疾病等........................................................实施03评估咯血是否有伴随症状评估对病人的影响整理用物，安置病人

协助病人取合适体位

整理用物问题探究04........................................................【问题探究】01患者男性，56岁，因近几日间断咯暗红色血液于急诊就诊，以下最有可能造成患者咯血颜色为暗红色的疾病是

A．肺结核

B．肺脓肿C．肺炎球菌肺炎

D．左心衰E．二尖瓣狭窄........................................................【问题探究】02李护士进行护理评估的时候，病人主诉间断晨起小量咯血。我们应嘱其饮食为什么A．禁食 B．普食C．半流质饮食

D．进少量温凉流质饮食

E．鼻饲........................................................【问题探究】03护士在巡视病人过程中，2床男性66岁，突然咯血600ml，伴随意识丧失，此时最应关注的并发症是什么A．发热 B．窒息C．电解质紊乱

D．头晕

E．休克感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材呼吸困难的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01了解呼吸困难的常见病因掌握呼吸困难的临床表现及意义评估对病人的影响促进呼吸困难症状缓解准备02........................................................准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合；安置舒适体位用物准备：量杯、快速手消毒液环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜，保护患者隐私实施03........................................................实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。携用物至病人床旁再次核对床号、姓名，协助病人取舒适体位为病人测量指氧饱和度........................................................实施02评估呼吸困难的病因：（1）呼吸系统病变（2）循环系统疾病（3）中毒所致的呼吸困难（4）血液系统疾病（5）神经精神性因素........................................................实施03评估呼吸困难的临床表现：（1）肺源性呼吸困难（2）心源性呼吸困难（3）中毒性呼吸困难（4）血源性呼吸困难（5）神经精神性呼吸困难........................................................实施04评估对病人的影响整理用物，安置病人

协助病人取合适体位

整理用物问题探究04........................................................【问题探究】01患者男性，72岁，夜间突发吸气费力、时间延长，出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷并伴有干咳及高调吸气性喘鸣，该患者的症状为A．吸气性呼吸困难B．呼气性呼吸困难C．混合性呼吸困难D．心源性呼吸困难

E．中毒性呼吸困难........................................................【问题探究】02病人，女性，27岁，游园时突然出现呼气性呼吸困难。查体：胸廓饱满，呼吸运动减弱，双肺叩过清音，两肺哮鸣音伴呼气延长。应首先考虑

A．支气管异物

B．支气管哮喘发作C．支气管扩张

D．气胸E．肺气肿........................................................【问题探究】03病人，女性，50岁。与家人生气后突感呼吸困难，呼吸浅表，50次/min，心肺听诊未见异常。该病人最可能发生的是A．肺源性呼吸困难 B．心源性呼吸困难C．中毒性呼吸困难

D．血源性呼吸困难

E．癔症性呼吸因难感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材腹泻的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01观察腹泻次数和量掌握诱因及伴随症状等情况预防和控制脱水等并发症促进腹泻症状缓解准备02........................................................准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合；安置舒适体位用物准备：腹泻评估单、快速手消毒液环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜，保护患者隐私实施03........................................................实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。携用物至病人床旁再次核对床号、姓名，协助病人取舒适体位........................................................实施02评估腹泻的病因与诱因：（1）急性腹泻（2）慢性腹泻评估腹泻的临床表现：（1）起病情况（2）腹泻的特点........................................................实施03评估腹泻的伴随症状：（1）腹泻伴发热（2）腹泻伴腹痛（3）腹泻伴里急后重（4）腹泻伴消瘦........................................................实施04评估对病人的影响整理用物，安置病人

协助病人取合适体位

整理用物问题探究04........................................................【问题探究】01王护士在评估病人大便的时候发现粪便中含有未消化的食物、泡沫，可有恶臭，不含黏液、脓血、禁食后可缓解，有可能是哪种腹泻A．渗出性腹泻 B．分泌性腹泻C．渗透性腹泻及吸收不良腹泻

D．急性腹泻

E．慢性腹泻........................................................【问题探究】02患者男性40岁，每天腹泻5-8次伴腹痛10年，为粘液脓血便，可能的诊断是什么A．溃疡性结肠炎 B．肠结核C．克罗恩病

D．急性肠炎

E．结肠癌........................................................【问题探究】03王护士在评估腹泻患者的时候，下列护理诊断不包括哪些

A．电解质紊乱

B．肛周皮肤受损C．睡眠障碍

D．营养不良E．发热感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估