全科医学 第六章以社区为范围的健康照顾学习课件

杭州师范大学临床医学院全科教研室第六章以社区为范围的健康照顾

学习目标：

1、熟悉社区的概念

2、熟悉社会因素与健康的关系

3熟悉COPC的含义

4、了解社区诊断对防病治病的重要意义

第六章以社区为范围的健康照顾

*社区——

我国社会学家费孝通认为，社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相对关联的大集体。

社区应符合以下四个特点：

1、维持自身运行能满足基本需求的功能单位

2、与其它机构可以相互交流，即形成社会互动的单位

3、在诸如风俗习惯、文化背景具有一致性的单位

4、是人们聚集在一起通过政治行为共谋变化的社会单位1、

1、有一定数量的人群(10-30万）2、有一定的地域（WHO要求社区面积5000~50000Km²）。3、社区有共同的利益需求和一定的生活服务设施。WHO认为：

4、不同的社区有不同的风俗文化、生活方式5、一定的生活制度和管理机构

二、社区医学

1、社区医学概念是在确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。社区医学是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。

2、社区医学的产生

16世纪文艺复兴时期工业迅猛发展，大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂、矿山周围，形成了许多社区。

20世纪60年代英国率先使用“社区医学，并进行了一系列以社区为基础的研究。

19世纪英国霍乱流行使人们已认识：

1、疾病的控制单靠医院或某一位医生的努力已不能控制疾病的发生。2、单纯的治疗已不能面临的难题，必须从个体防治转到社区的防治。到20世纪初公共卫生服务逐渐进入以社区为服务单位的趋势。20世纪60年代英国率先使用“社区医学”这一名词。

3、社区医学教育

1）都市化建设使社区人群健康因素增多

2）卫生人员培训必须与社区卫生需求相适应（上世纪70年代国外已形成了完整的体系）

要求做到：

A、社区医学教育围绕社区卫生保健需求

B、选好适合社区教学的课目

C、深入社区实习基地，了解社区情况

D、训练社区调查、社区诊断、提出干预措施，有处理实际问题的能力。E、掌握社区常见病多发病的诊断治疗技能。社区医学教育，是突出社区大卫生的管理和人群疾病防治的定向教育，培养从事初级医疗保健的专门人才。

社区卫生服务是一种可及、经济、公正、高质量的基层医疗疗保健服务。

特点：

1、符合社会效益、成本效益和经济效益

2、社区人人参与

3、形成卫生服务网络

4、防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与。

5、重视利用社区资源。成功的社区卫生服务可解决居民80%以上的健康问题。

三、以社区为导向的基层医疗*

以社区为导向的基层医疗（COPC）最初是在20世纪30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出。强调把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。

COPC是对社区医学和家庭在社区实践中的优化组合

基本特征：

1、以社区医学的理论为指导

2、基层医疗为基地

3、以家庭/全科医疗的形式实施照顾

COPC的三个要素为：*

1、一个基层医疗单位（街道医院或乡卫生院）2、社区人群3、解决问题的过程。

2、以社区为导向的意义

1、只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人们健康问题的性质、形态和公众的就医行为。

2、以社区的背景观察健康问题（社区是健康隐患的重要背景）。

3、以社区为服务范围要求全科医师同时关心所有人.4、以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源。

5、以社区为范围服务，控制疾病在社区中流行6、社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径

居家服务的概念:

1、主要针对社区内的孤寡老人开展服务

2、充分发挥社区内的各种资源为老人服务

3、COPC分级*

根据COPC实施的情况，把COPC分为五个发展阶段或等级:

0级——

无社区概念，不了解所在社区的健康问题。

1级——

对所在社区的健康有所了解，缺乏社区内个人资料。

2级——

对所在社区的健康问题有进一步了解。3级——

能掌握所在社区90%以上的居民的个别健康状况，缺乏有效的预防策略。

4级——建立社区居民的健康档案，掌握所有健康问题、采取有效的预防保健和疾病治疗措施，具备解决问题和协调管理社区资源的能力。

ＣＯＰＣ的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段。

目前国际上将社工分为：

1、社区青少年服务中心社工

2、驻校社工

3、社区针对吸毒卖淫社工

4、每天在社区巡查社区外展队社工

5、从夜间23时到清晨6时深宵外展队社工

专业社工介入边缘青少年群体，荷兰一个边缘青年损失100万欧元，负担一个青少年侦探只3万欧元。

社区矫正人员:

是指对罪行较轻、主观恶性较小、社会危害性不大的罪犯或经过监管改造，确有悔改表现、不致再危害社会的人员。

社区矫正人员是指:

罪行较轻、主观恶性较小、社会危害性不大的罪犯或经过监管改造，确有悔改表现、不致再危害社会的人员。

根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部联合下发的关于开展社区矫正试点工作的通知，社区矫正的范围

规定为五种罪犯：

1、被判处管制2、被宣告缓刑3、被裁定假释4、被暂予监外执行5、被剥夺政治权利并在社会上服刑的罪犯。

第二节影响社区人群健康的因素

1、环境因素

2、生物因素

3、生活方式

4、健康照顾系统

1977年美国卫生统计：

1、微生物10%的疾病

2、遗传10%3、环境因素30%4、生物方式50%

心理压力就业失业紧张生活事件性格特征社会心理环境

自然环境环境因素职业环境物理化学生物健康吸烟酗酒饮食不平衡缺少运动性混乱吸毒药物依赖行为生活方式生物因素遗传因素个体成熟发育衰老卫生服务系统生物因素预防系统康复系统图7-1影响人体健康的因素

表2-6-1美国卫生部调查10种主要死因与其主要影响因素之间的关系

死因占总死因生活方式环境因素人类和生保健服务物学因素制度

和行为百分比%心脏病38.85492512恶性肿瘤20.937242910脑血管病9.85022217其它意外2.85131414车祸2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183动脉硬化1.64982518自杀1.5603523

表2-6-2四大因素与8种主要死因的关系（1岁以上，男女合计）死因生活方式环境因素保健服务员人类生物学

心脏病47.618.15.728.8脑血管病43.214.86.636.1恶性肿瘤45.27.02.645.2意外死亡18.86710.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.81728.428.4传染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合计37.319.710.932.1

注：全国19个城乡点1981~1982年典型调查结果。

二、环境因素对健康的影响

1.自然环境对社区健康的影响

2、社会环境因素对社区健康的影响

1）文化背景

2）经济因素

3）社会心理因素心理因素是多因多果疾病座上客

三、生物因素对健康的影响

1、传染病对健康的影响

2、慢性疾病对健康的影响

3、遗传病对健康的影响（估计人群中25~30%受到遗传性疾病的危害）。

四、生活方式及行为对健康的影响据统计:改变人们生活方式可起到70%作用。

1、吸烟-------20世纪的温疫

2、酗酒

3、饮食不当

4、缺乏体育锻炼

5、药物滥用

6、不良性行为

五、健康照顾系统对健康的影响人群健康与社区健康照顾系统密切相关，社区健康照顾系统是指社区的卫生、医疗和卫生人力统筹安排。

主要依据：

1、居民能否得到质优、价廉、及时的服务？

2、社区有无高水平的全科医生及医疗的可及性极为相关。

第三节社区诊断

社区诊断是以减少疾病，为临床服务并不等同于纯粹的流行病学调查，

二、临床诊断与社区诊断的比较

详见P87页2-6-3图

表2-6-3

社区诊断与临床诊断的比较社区诊断

对象群体个体

症状患病率、死亡率、十大死因等头痛、发热、腹泻出诊检查社区资料、社区调查病史、体检、实验室检查诊断以健康问题制订出社区卫生计划病名1、2、3……..罗列治疗计划干预、评估效果治疗计划

临床诊断

2、社区诊断的目的

1）发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求

2）判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度和能力。

3）提供符合社区需求的卫生计划资料。

3、收集有关社区的资料

(1)社区人群健康状况

1）人口学资料

2）疾病指标

3）死亡指标

4）居民生活习惯和行为方式的指标

5）居民健康意识、求医行为的指标

（2）社区环境状况

1）自然环境

2）社会环境4、社区诊断步骤

1、汇集诊断资料

2、确定解决卫生问题的优先顺序

3、社区计划的实施

4、计划效果评估——社区诊断是从生物心理——社会环境的角度，审视并治理群体的健康问题。

图2-6-4社区诊断步骤社区诊断/、评估

评估社区卫生计划制订社区卫生计划

执行社区卫生计划

二、社区调查

1、任务：为社区诊断收集资料，提供科学的依据

2、调查范围包括：

1）人群健康状况

2）社区环境状况

3）资源的可利用潜力

4）居民的健康意识

5）对卫生事业的关心程度6）居民素质、政策倾向等

1、社区调查步骤

1）调查设计（制定调查计划，明确调查目的，调查对象和调查方法及如何开展调查和分析收集到的资料）

2）实施（调查员培训，调查表准备，资料收集等）

3）总结（主要对收集到的资料进行整理分析）

2、调查计划（1）确定调查目的和调查指标（2）确定调查对象和观察单位（3）调查方法（根据不同目的选用调查方法)

1）了解总体参数普查或抽样调查

2）拟说明事物的典型特征典型调查

3）研究事物的相关关系病例对照研究或队列研究。

（4）收集资料的方法常采用直接观察法和采访法进行搜集（5）确定调查项目和调查表调查项目是根据调查指标确定的，调查项目要精选，项目的的答案有两种设计：

1、固定选择答案，如是、否、可疑选答案

2、自由选择答案让调查对象谈出自己的意见

（6）调查的实施计划（领导、宣传动员、时间进度调查员培训等)（7）调查资料的整理计划

1）设计分组（分质量分组和数量分组）

2）归组方法（分为划计法，采用划“正”的