宠物医院医疗服务风险告知书

宠物医院医疗服务风险告知书合同编号：__________甲方（宠物医院）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（宠物主人）：姓名：____________________地址：________________联系方式：________________一、前言1.目的和背景本告知书的目的在于向乙方详细说明宠物医院提供的医疗服务所涉及的风险、责任和义务，以保证乙方在充分了解的基础上做出明智的决策。宠物医疗服务具有一定的风险性，尽管医院会尽力提供优质的医疗服务，但仍可能存在一些不可预见的情况。因此，乙方在签署本告知书前，应仔细阅读并理解其中的内容。二、服务范围与限制1.提供的医疗服务项目甲方将为乙方的宠物提供包括但不限于疾病诊断、治疗、手术、预防保健等医疗服务。具体服务项目将根据宠物的病情和实际需要进行确定。2.服务的适用范围本服务适用于乙方所拥有的宠物，且宠物的健康状况和疾病情况在甲方的诊疗范围内。甲方将根据宠物的种类、年龄、体重、健康状况等因素，制定相应的诊疗方案。3.服务的局限性尽管甲方将尽力提供全面的医疗服务，但由于医学科学的局限性和宠物个体差异的存在，某些疾病可能无法完全治愈，治疗效果也可能存在差异。甲方的医疗设备和技术水平也可能存在一定的限制，无法保证能够解决所有的医疗问题。三、医疗风险告知1.一般医疗风险手术风险手术是一种有创的治疗方式，可能会引起出血、感染、伤口愈合不良等并发症。在手术过程中，宠物可能会出现麻醉意外、心脏骤停等严重情况，甚至危及生命。手术效果也可能不如预期，需要进行二次手术或其他进一步的治疗。麻醉风险麻醉是手术过程中必不可少的环节，但麻醉本身也存在一定的风险。宠物可能对麻醉药物过敏或出现不良反应，如呼吸抑制、心跳骤停等。麻醉后的苏醒过程中，宠物也可能出现烦躁、呕吐、低体温等情况。药物不良反应风险在治疗过程中，宠物可能需要使用各种药物。药物可能会引起不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。有些药物还可能存在潜在的毒性，需要密切监测宠物的身体状况。2.特殊疾病风险传染病风险宠物可能会感染各种传染病，如犬瘟热、细小病毒病、猫传染性腹膜炎等。这些传染病具有较强的传染性，可能会在宠物之间传播。尽管甲方会采取严格的消毒和隔离措施，但仍无法完全避免传染病的发生和传播。慢性疾病风险一些宠物可能患有慢性疾病，如糖尿病、心脏病、肾脏病等。这些疾病需要长期的治疗和护理，治疗效果可能不理想，病情可能会逐渐恶化，甚至危及宠物的生命。遗传性疾病风险某些宠物可能患有遗传性疾病，如先天性心脏病、髋关节发育不良等。这些疾病可能在宠物的生长发育过程中逐渐显现，治疗难度较大，且预后可能不佳。四、宠物主人的责任与义务1.提供准确信息的义务宠物健康状况信息乙方应如实向甲方提供宠物的健康状况信息，包括但不限于宠物的既往病史、过敏史、饮食习惯、生活环境等。乙方应保证所提供的信息真实、准确、完整，以便甲方能够做出正确的诊断和治疗方案。过往病史信息乙方应详细告知甲方宠物的过往病史，包括曾经患过的疾病、接受过的治疗、手术情况等。如有隐瞒或提供虚假信息，可能会影响治疗效果，甚至导致严重的后果，乙方应承担相应的责任。2.遵守医院规定的责任就诊时间规定乙方应按照甲方的就诊时间安排，按时带宠物到医院就诊。如因乙方原因未能按时就诊，应提前通知甲方并重新预约就诊时间。否则，甲方有权取消乙方的预约，并可能会影响宠物的治疗进程。陪护规定在宠物就诊期间，乙方应遵守甲方的陪护规定。如需陪护，乙方应在指定区域内陪护宠物，不得干扰医院的正常诊疗秩序。如不需要陪护，乙方应在规定时间内将宠物交给甲方，不得擅自进入诊疗区域。3.支付费用的义务乙方应按照甲方的收费标准，及时支付宠物的医疗费用。医疗费用包括但不限于诊断费、治疗费、手术费、药费、住院费等。乙方应在收到费用清单后的______个工作日内支付费用，如逾期未支付，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停治疗、留置宠物等，由此产生的一切后果由乙方承担。五、医疗费用说明1.收费标准甲方的收费标准将根据宠物的病情、治疗方案、医疗服务项目等因素进行确定。收费标准将在医院内进行公示，乙方有权进行查询和了解。2.费用构成医疗费用的构成包括但不限于以下几个方面：（1）诊断费：包括挂号费、检查费、检验费等。（2）治疗费：包括手术费、理疗费、护理费等。（3）药费：包括处方药和非处方药的费用。（4）住院费：如宠物需要住院治疗，将收取相应的住院费用，包括床位费、护理费、饮食费等。3.支付方式与时间乙方可以选择以下支付方式：（1）现金支付：乙方可以在医院前台使用现金支付医疗费用。（2）银行转账：乙方可以将医疗费用转账至甲方指定的银行账户。（3）在线支付：乙方可以通过甲方的官方网站或手机应用程序进行在线支付。乙方应在收到费用清单后的______个工作日内支付费用。如乙方逾期未支付，甲方有权按照每日______%的标准收取滞纳金。六、医疗服务流程1.预约与挂号乙方可以通过电话、网络或现场等方式进行预约。预约时，乙方应提供宠物的基本信息、病情描述等。甲方将根据乙方的预约情况，安排合适的就诊时间。乙方应在预约时间前______分钟到达医院，办理挂号手续。挂号时，乙方应提供宠物的身份证明和乙方的身份证明。2.初诊与诊断流程宠物就诊后，甲方的医生将对宠物进行详细的体格检查、病史询问和必要的实验室检查、影像学检查等，以明确诊断。在诊断过程中，乙方应积极配合医生的工作，如实回答医生的问题，提供必要的协助。诊断结果出来后，医生将向乙方详细解释病情，并根据病情制定相应的治疗方案。3.治疗方案制定与实施治疗方案将根据宠物的病情、诊断结果和乙方的意愿进行制定。治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养治疗等。在治疗方案实施前，医生将向乙方详细说明治疗方案的内容、风险和预期效果，乙方应在充分了解的基础上签署知情同意书。治疗方案实施过程中，乙方应密切观察宠物的病情变化，如有异常情况应及时告知医生。4.复诊与随访治疗结束后，乙方应按照医生的要求带宠物进行复诊。复诊的时间和内容将根据宠物的病情和治疗方案进行确定。在复诊过程中，医生将对宠物的康复情况进行评估，并根据评估结果调整治疗方案或给出进一步的建议。甲方将对宠物进行随访，了解宠物的康复情况和生活质量，为乙方提供必要的指导和帮助。七、隐私保护1.宠物主人信息的保护甲方将严格保护乙方的个人信息，包括姓名、联系方式、家庭住址等。甲方不会将乙方的个人信息泄露给任何第三方，除非得到乙方的书面同意或法律法规的要求。2.宠物医疗信息的保护甲方将严格保护宠物的医疗信息，包括病历、诊断结果、治疗方案等。甲方不会将宠物的医疗信息泄露给任何第三方，除非得到乙方的书面同意或法律法规的要求。乙方有权查阅宠物的病历和医疗信息，但应遵守甲方的相关规定和流程。八、应急预案与处理1.突发疾病的应急处理如宠物在医院内突发疾病，甲方将立即采取相应的急救措施，包括但不限于心肺复苏、吸氧、建立静脉通道等。同时甲方将通知乙方，并根据病情需要，将宠物转至上级医院进行进一步的治疗。2.医疗的应急预案如发生医疗，甲方将立即采取措施，积极救治宠物，减少损害后果。同时甲方将按照国家有关规定，及时向卫生行政部门报告，并如实向乙方告知的原因、经过和处理结果。甲方将积极与乙方协商解决赔偿事宜，如协商不成，乙方有权通过法律途径解决。九、争议解决1.协商解决的途径如双方在本合同的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向合同签订地的仲裁机构申请仲裁，或向合同签订地的人民法院提起诉讼。2.仲裁与诉讼的选择如双方选择仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。如双方选择诉讼，双方同意以合同签订地的人民法院为管辖法院。十、法律责任与免责声明1.医院的法律责任范围甲方应按照国家有关法律法规和医疗行业规范，为乙方的宠物提供优质的医疗服务。如因甲方的过错导致宠物受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。但甲方的赔偿责任应以宠物的实际损失为限，不包括间接损失和可得利益损失。2.免责情形的说明如因不可抗力、宠物自身的原因、乙方的过错或第三方的原因导致宠物受到损害，甲方不承担赔偿责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、行为等。十一、合同变更与终止1.合同变更的条件与程序本合同的任何变更或补充均需经双方协商一致，并签订书面协议。如一方提出变更合同的要求，应提前______天书面通知对方，对方应在收到通知后的______天内予以答复。如双方未能达成一致意见，原合同继续有效。2.合同终止的情形（1）本合同期满，双方未续签的；（2）双方协商一致，解除本合同的；（3）乙方未按照本合同的约定支付医疗费用，经甲方催告后仍未支付的，甲方有权解除本合同；（4）因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因，导致本合同无法履行的，本合同自行终止。十二、通知与沟通1.医院的通知方式与内容甲方将通过电话、短信、邮件等方式向乙方通知宠物的诊疗情况、费用情况、复诊时间等信息。乙方应保证提供的联系方式准确无误，并及时查收通知信息。如因乙方联系方式错误或未及时查收通知信息导致的后果，由乙方自行承担。2.宠物主人的反馈与沟通渠道乙方如对宠物的诊疗情况、服务质量等有任何意见或建议，可通过电话、短信、邮件或现场反馈等方式与甲方进行沟通。甲方将及时处理乙方的反馈，并给予答复。十三、其他条款1.不可抗力的定义与处理不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。如因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行，双方应根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任。但应及时通知对方，并在不可抗力事件结束后______天内，提供有关部门出具的证明文件。2.合同的解释权本合同的解释权归双方共同所有。如对本合同的条款有任何争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依据相关