宠物医疗治疗期间意外伤害免责书

宠物医疗治疗期间意外伤害免责书合同编号：__________甲方（宠物主人）信息：1.姓名：[甲方姓名]2.地址：[甲方联系地址]3.联系方式：[甲方联系电话]4.身份证号码：[甲方身份证号码]乙方（宠物医疗机构）信息：1.名称：[乙方名称]2.地址：[乙方地址]3.联系方式：[乙方联系电话]4.医疗机构许可证编号：[许可证编号]一、引言1.合同目的本合同旨在明确宠物在乙方医疗机构接受治疗期间，双方的权利、义务以及可能出现的意外伤害免责事项，以保证宠物得到适当的治疗并保障双方的合法权益。2.适用范围本合同适用于甲方将其宠物送至乙方医疗机构进行治疗的全过程，包括但不限于诊断、治疗、护理等环节。二、宠物基本信息1.宠物名称：[宠物具体名称]2.宠物品种：[宠物品种详情]3.宠物年龄：[宠物实际年龄]4.宠物性别：[宠物性别信息]5.宠物健康状况描述过往病史：[如有，详细说明过往疾病情况]目前症状：[描述宠物当前的症状表现]三、治疗方案与预期效果1.拟定的治疗方案1.1治疗项目[具体列出各项治疗项目，如手术、输液、理疗等]1.2治疗流程初步诊断：[描述初步诊断的方法和流程]治疗阶段：[详细说明各个治疗阶段的安排]康复护理：[阐述康复护理的具体措施]1.3用药计划药品名称：[列出使用的药品名称]用药剂量：[明确每种药品的使用剂量]用药时间：[规定药品的使用时间和频率]2.预期治疗效果预期症状改善：[描述预计宠物症状将得到的改善情况]康复时间预估：[大致估计宠物的康复时间]四、免责声明与风险告知1.治疗期间可能发生的意外伤害风险1.1手术风险手术过程中可能出现的出血、感染等并发症。由于宠物个体差异，手术效果可能不如预期。1.2麻醉风险麻醉过程中可能出现的过敏反应、呼吸抑制等情况。麻醉苏醒后的不良反应。1.3感染风险治疗期间宠物可能受到外界病原体感染，导致病情加重。医院内交叉感染的风险。1.4其他不可预见的风险宠物在治疗过程中可能出现的突发疾病或意外情况。2.乙方的免责范围2.1因不可抗力导致的意外伤害如自然灾害、行为等不可抗力因素导致的宠物意外伤害，乙方不承担责任。2.2遵循合理医疗规范下仍无法避免的意外乙方在按照专业标准和合理的医疗规范进行治疗的过程中，尽管采取了一切合理的预防措施，仍无法避免的意外情况，乙方不承担责任。3.甲方的理解与确认甲方已充分了解并理解上述治疗期间可能发生的意外伤害风险及乙方的免责范围。甲方同意在宠物治疗期间，承担因上述风险可能导致的后果。五、甲方的权利与义务1.甲方的权利1.1了解治疗方案及风险甲方有权要求乙方详细解释治疗方案的内容、实施步骤以及可能存在的风险。1.2获得宠物治疗进展信息乙方应定期向甲方告知宠物的治疗进展情况，包括病情变化、治疗措施的调整等。甲方有权随时向乙方咨询宠物的治疗情况。2.甲方的义务2.1如实提供宠物健康信息甲方应向乙方如实提供宠物的过往病史、过敏史等健康信息，不得隐瞒或谎报。如因甲方提供虚假信息导致治疗出现问题，乙方不承担责任。2.2遵守医疗机构的规定甲方应遵守乙方医疗机构的各项规定，如探视时间、陪护要求等。2.3按时支付治疗费用甲方应按照本合同约定的支付方式和时间，按时支付宠物的治疗费用。如甲方逾期支付，应按照约定支付逾期利息。六、乙方的权利与义务1.乙方的权利1.1依据专业判断制定治疗方案乙方有权根据宠物的病情和实际情况，依据专业知识和经验制定合理的治疗方案。1.2收取合理的治疗费用乙方有权按照本合同约定的收费标准，收取宠物的治疗费用及其他相关费用。2.乙方的义务2.1提供专业的医疗服务乙方应配备专业的医护人员和设备，为宠物提供高质量的医疗服务。2.2尽合理努力降低治疗风险乙方应采取一切合理的措施，降低治疗过程中的风险，保证宠物的安全。2.3及时告知甲方治疗进展及风险变化乙方应及时向甲方告知宠物的治疗进展情况，如病情变化、治疗方案的调整等。同时如发觉治疗过程中出现新的风险或意外情况，应及时告知甲方，并采取相应的措施。七、治疗费用及支付方式1.治疗费用明细1.1各项治疗项目费用手术费用：[具体金额]输液费用：[具体金额]理疗费用：[具体金额]1.2药品费用[药品名称1]：[具体金额][药品名称2]：[具体金额]1.3其他费用（如检查费、护理费等）检查费：[具体金额]护理费：[具体金额]2.支付方式2.1预付款甲方应在宠物开始治疗前，向乙方支付预付款[具体金额]。预付款将用于支付宠物治疗的前期费用，如检查费、药品费等。2.2阶段性付款在治疗过程中，乙方将根据治疗进展情况，向甲方提出阶段性付款要求。甲方应在收到付款通知后的[具体天数]内，支付相应的款项。2.3尾款支付宠物治疗结束后，乙方将根据实际治疗费用进行结算。甲方应在收到结算清单后的[具体天数]内，支付剩余的款项。八、保险与赔偿1.甲方是否为宠物购买相关保险甲方应如实告知乙方是否为宠物购买了相关保险。如甲方已购买保险，应在宠物治疗过程中及时与保险公司联系，办理理赔事宜。2.乙方的赔偿责任限制2.1一般情况下的赔偿限额在乙方不存在过错的情况下，对于宠物在治疗期间发生的意外伤害，乙方的赔偿限额为[具体金额]。2.2特定情况下的免赔事项如因甲方违反本合同约定，导致宠物发生意外伤害或治疗效果不佳，乙方不承担赔偿责任。如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致宠物发生意外伤害，乙方不承担赔偿责任，但应及时采取措施减少损失。九、保密条款1.双方对宠物医疗信息的保密义务双方应对宠物的医疗信息进行保密，不得向第三方透露。医疗信息包括但不限于宠物的病情、治疗方案、检查结果等。2.保密期限本合同的保密期限为自合同生效之日起[具体年限]。十、合同变更与解除1.合同变更的条件与程序双方协商一致，可以变更本合同的内容。变更合同应采用书面形式，由双方签字盖章确认。如因法律法规的变更或其他不可抗力因素，导致本合同无法履行或部分无法履行，双方应协商解决。如协商不成，可按照本合同约定的争议解决方式处理。2.合同解除的情形及后果如甲方未按照本合同约定支付治疗费用，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已发生的治疗费用及逾期利息。如乙方未按照本合同约定为宠物提供治疗服务，甲方有权解除本合同，并要求乙方退还已支付的费用，并承担相应的违约责任。本合同解除后，双方应按照法律法规的规定和本合同的约定，妥善处理后续事宜。十一、争议解决1.协商解决的途径双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]内进行。2.仲裁或诉讼的选择2.1仲裁机构的约定如双方协商不成，可选择向[仲裁机构名称]申请仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。2.2管辖法院的约定如双方未选择仲裁，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。双方同意以本合同签订地的人民法院为管辖法院。十二、其他条款1.通知与送达方式本合同项下的通知应以书面形式发出，可通过邮寄、传真、邮件等方式送达对方。通知的送达时间以对方签收或系统显示的送达时间为准。2.合同生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。3.合同份数本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。十三、附则1.术语解释本合同中使用的术语，如“不可抗力”、“治疗方