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文档简介
冠心病用药指导冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞,从而造成心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病,简称为“冠心病”。主要危险因素与控制目标冠心病的危险因素控制目标吸烟戒烟。彻底戒烟,避免被动吸烟。高血压血压控制目标≤140/90mmHg;如能耐受,可控制到≤130/80
mmHg。血脂异常以低密度脂蛋白胆固醇(LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C)为首要干预靶点,目标<1.8
mmol/L(70
mg/dl),以他汀类药物为首选药物。缺乏体力活动每天至少运动30~45min,每周7
天(至少5天)。中等强度有氧运动。肥胖和超重体重指数(BodyMassIndex,BMI)控制在18.5~24.99。腰围:女性<85
cm,男性<90
cm。2型糖尿病糖化血红蛋白≤7
%。不良饮食习惯减少过多的胆固醇摄入引起的血脂紊乱、过多的盐摄入导致血压不稳等。临床表现1.典型胸痛:冠心病最常见的症状,也称心绞痛。疼痛位于心前区,多为发作性绞痛或压榨痛,也可为憋闷感,偶尔伴有濒临死亡的恐惧感,可放射至左肩、臂,甚至小指和无名指,休息或含服硝酸甘油可缓解。2.心律失常:表现为心悸,严重时伴有头晕、黑朦甚至意识丧失。体检可发现脉搏、心率和节律的异常。3.劳累后心慌、气短:通常发生在活动时,休息后就会减轻;随着病情的发展熟睡后也有突然憋醒的现象,坐起来感觉舒服些,提示可能伴有心功能不全。诊断冠心病分为两种综合征类型,即慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征。慢性心肌缺血综合征又称为稳定性冠心病,包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病等。急性冠状动脉综合征:包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。冠心病的实验室检查主要包括血液检查、心电图(Electrocardiogram,ECG)、X线检查、运动试验检查、心脏超声检查、同位素检查和冠脉造影检查等。冠脉造影属于有创性检查手段,是目前诊断冠心病的金标准。治疗方式药物治疗、介入治疗和外科手术等。2.外科治疗冠状动脉旁路移植术,简称冠脉搭桥术(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)用于治疗多支、弥漫性冠状动脉病变,通过恢复患者心肌血流的灌注,缓解胸痛症状、改善生活质量。3.生活方式指导包括合理的膳食(低盐低脂)、适当的运动及控制体重、彻底戒烟、限制饮酒、减轻精神压力等。冠心病常用药物分类减轻症状、改善缺血的药物预防心肌梗死、改善预后的药物改善症状、改善缺血的药物β-受体阻滞剂硝酸酯制剂(长效、短效)Ca2+-拮抗剂其他治疗药物:1、改善代谢性药物:曲美他嗪2、尼可地尔预防心肌梗死、改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受体阻滞剂他汀类药物ACEI或者ARB类药物1、β受体阻滞剂①选择性β1受体阻滞剂,主要作用于β1受体,常用药物为琥珀酸美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康忻)等;②非选择性β1受体阻滞剂,作用于β1和β2受体,常用药物为普萘洛尔(心得安),目前已较少应用;③非选择性β受体阻滞剂,可同时作用于β和α1受体,具有扩张外周血管的作用,常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。1、β受体阻滞剂β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体,从而减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,减少患者心绞痛发作,增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55~60次/分β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险(心律失常)。给予足够剂量。1、β受体阻滞剂1、β受体阻滞剂伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。1、β受体阻滞剂无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β受体阻滞剂,此时CCB应为首选药物2、硝酸酯类药物注意事项1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂,改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快,因此常联合负性心律药物,如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物,也可用于活动前数分钟使用,以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而用于慢性长期治疗。3、避免耐药。
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油(NTG):
二硝酸异山梨酯(ISDN):消心痛,异舒吉单硝酸异山梨酯(ISMN):依姆多鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定戊四硝酯(PET):已很少应用硝酸酯类药物硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压,上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时,应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物,以避免引起低血压,甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB药物在缓解心绞痛症状方面,β受体阻滞剂较CCB更有效,而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面,β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用比较多非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗注意对心率的影响3、CCB药物非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。4、曲美他嗪曲美他嗪通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。5、尼可地尔尼可地尔具有独特的双重药理机制,既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道,改善微血管功能,又具有类硝酸酯类作用,扩张冠状动脉,对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅰ类:①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作;②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血;③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用CCB、长效硝酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物;④合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅱb类:可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗预防心肌梗死,改善预后的药物1.阿司匹林:对血小板聚集有抑制作用,可阻止血栓形成,所有冠心病患者一般均建议长期服用小剂量阿司匹林100mg/d。2.氯吡格雷:为P2Y12受体拮抗剂,能有效减少二磷酸腺苷介导的血小板激活和聚集。主要用于与阿司匹林联合用于急性冠脉综合征患者(包括支架植入后)或稳定性冠心病支架植入术后患者,用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件,同时可用于对阿司匹林禁忌和对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。3.替格瑞洛:为新型P2Y12受体拮抗剂,直接作用于血小板二磷酸腺苷受体。目前仅推荐用于急性冠状动脉综合征患者(联合阿司匹林),尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林,必须在专科医师指导下进行阿司匹林与氯吡格雷、阿司匹林与替格瑞洛之间的替代治疗。4.抗凝药物:常用于急性冠脉综合征患者。常用的有低分子肝素、普通肝素。预防心肌梗死,改善预后的药物预防心肌梗死,改善预后的药物5.他汀类药物:是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,以降低血清、肝脏、主动脉中的总胆固醇及低密度胆固醇水平为主,具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用,能有效降低总胆固醇及低密度胆固醇水平,减少心血管事件。6.ACEI和ARB类药物:能抑制肾素-血管紧张素系统的血管紧张素转化,用于高血压、心绞痛以及充血性心力衰竭。ACEI或ARB能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低。预防心肌梗死、改善预后的药物Ⅰ类:①无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有
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