【课件】2月慢性肾衰竭

新安街道社区卫生服务中心

医务人员培训课件慢性肾衰竭2019年2月【规范依据】根据由卫生部的领导下，中华医学会组织编著的《临床诊疗指南：肾脏病学册》，结合我院临床实践，为规范慢性肾功能衰竭诊疗行为，提高慢性肾功能衰竭诊疗水平，改善其预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。【定义】慢性肾衰竭(CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。【诊断依据及标准】一、在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。慢性肾衰竭中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。1、水、电解质代谢紊乱：慢性肾衰时酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱常见。以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒时,多数患者症状较少，但如动脉血HCO<15mmol/L，或CO2-CP明显下降时，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症，表现为不同程度的皮下水肿或/和体腔积液。（3）钾代谢紊乱：易于出现高钾血症，严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。有时也可出现低钾血症。（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为高磷血症、低钙血症。其次为继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。（5）镁代谢紊乱：常有轻度高镁血症。患者常无任何症状；低镁血症也偶可出。2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱慢性肾衰竭病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降；糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见；高脂血症相当常见，其中多数病人为轻到中度高甘油三脂血症，少数为轻度高胆固醇血症，或二者兼有；维生素代谢紊乱常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。3、心血管系统表现心血管病变是慢性肾衰竭患者的主要并发症之一和最常见的死因，尤其是进入终末期肾病阶段，较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。4、呼吸系统症状

酸中毒或体液过多时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症性肺水肿”。

5、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味，消化道出血也较常见。6、血液系统表现

主要表现为肾性贫血和出血倾向。7、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。8、内分泌功能紊乱

主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II过多；②下丘脑－垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高；③外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有血PTH升高，部分病人(大约四分之一)有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。9、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。二、诊断要点：（1）慢性肾脏病史超过3个月（所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。）。（2）不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3个月。（3）在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。临床医师应仔细询问病史和查体，而且应当及时做必要的实验室检查，包括肾功能的检查，以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P等）、动脉血气分析、影像学等。要重视CRF的定期筛查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期诊断。【鉴别诊断】1、慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别：在有效血容量补足24-72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭难以恢复。2、慢性肾衰竭与急性肾衰的鉴别：往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。3、慢性肾衰竭伴发急性肾衰竭：如果慢性肾衰较轻,而急性肾衰相对突出,且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”，其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”。【处置措施】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展1、一级预防：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰竭的发生。2、二级预防：对轻、中度慢性肾衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防止尿毒症的发生。二、早中期慢性肾衰的治疗措施1、慢性肾衰竭的营养治疗（1）慢性肾衰竭病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8g／（kg.d），病人饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各占一半左右。（2）在低蛋白饮食0.4-0.6g／kg.d的基础上，可同时补充适量0.1-0.2g／kg.d的必需氨基酸和／或α酮酸。（3）摄入足量热卡，一般为30～35kcal／kg.d或125.6～146.5kJ/kg·d。2、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒：主要药物为碳酸氢钠（NaHCO3）。（2）水钠代谢紊乱的防治：一般NaCl摄入量应不超过6-8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般2-3g/d（NaCl摄入量5-7g/d），个别严重病例可限制为1-2g/d（NaCl2.5-5g/d）。也可根据需要应用襻利尿剂（速尿、丁尿胺等，对严重肺水肿、急性左心衰患者及时给予血液透析或滤过治疗。（3）高钾血症的防治：①及时纠正酸中毒，可口服或静滴碳酸氢钠。②给予襻利尿剂：呋塞米。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4-6g中加胰岛素1单位）。④口服降钾树脂。⑤对严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

3、高血压的治疗：ACEI、ARB、钙通道拮抗剂(CCB)、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB的应用较为广泛。4、贫血的治疗：指征：如排除缺铁等因素，Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%，即可开始应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗；同时重视补充铁剂，口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等，静脉用补充铁剂主要有蔗糖铁。5、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂，以碳酸钙较好。对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2维生素D3（骨化三醇）。6、防治感：平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。7、高脂血症的治：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。8、口服吸附疗法和导泻疗法：透析前慢性肾衰竭患者，可口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂（如尿毒清5g每日3-4次）、导泻疗法中药灌肠（主要为大黄）等，以利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。9、其它：①糖尿病肾衰竭患者随着GFR明显下降，必须相应减少胰岛素用量；②高尿酸血症通常不需药物治疗，但如有痛风，则口服别嘌醇。③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。三、尿毒症的替代治疗指征：GFR6-10ml/min（血肌酐高于707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR10-15ml/min）安排透析。包括血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）。1、血液透析：血透前3-4个月，最好先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道。血透治疗一般每周做3次，每次4~6小时。2、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作，每日将透析液输入腹腔，并交换4次（一次6小时），每次约2L。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。四、肾移植病人通常应先做一段时间的透析，待病情稳定并符合有关条件后,再考虑进行肾移植术。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素A（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麦考酚酸酯）等。【治疗评估】一、治疗前评估：1、对所有慢性肾功能衰竭患者进行准确的肾功能评估（估算GFR），以明确肾损伤的程度

我国慢性肾衰竭的分期方法

（根据1992年黄山会议纪要）慢性肾衰竭分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(umol/l)

(mg/dl)

说明肾功能代偿期

50～80133～1771.5～2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期

20～50186～4422.1～5.0大致相当于CKD3期肾衰竭期

10～20451～7075.1～7.9大致相当于CKD4期尿毒症期

<10≥707≥8.0大致相当于CKD5期注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l1999年美国肾脏病基金会（NKF）K/DOQI专家组提出了新的慢性肾脏病定义及分期方法。

美国K/DOQI专家组对慢性肾脏病分期方法的建议分期

。如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：目前国内多采用1999年美国肾脏病基金会（NKF）K/DOQI专家组提出的慢性肾脏病定义及分期方法分期特

征GFR水平（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1肾损害伴GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2肾损害伴GFR轻度降低60－89评估、延缓CKD进展;降低心血管疾病患病危险3GFR中度降低30－59减慢延缓CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15－29综合治疗；透析前准备5ESRD（终末期肾病）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗*2、是否合并并发症，需急症透析。二、治疗后评估1、慢性肾功能衰竭患者保守治疗（非透析治疗）有效者持续药物治疗，定期门诊复查评价肾功能衰竭程度。2、慢性肾功能衰竭患者保守治疗（非透析治疗）无效者应尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。【注意事项】慢性肾衰竭