质子泵抑制剂的合理使用及预防性应用

质子泵抑制剂的合理应用CONTANTS目录1质子泵抑制剂使用现状3质子泵抑制剂预防性应用2质子泵抑制剂在消化系统疾病中的应用CONTANTS目录1质子泵抑制剂使用现状3质子泵抑制剂预防性应用2质子泵抑制剂在消化系统疾病中的应用抑酸的发展进程：已进入PPIs时代使用X射线更好的诊断浸出物，阿片剂或其他补救措施胃手术的时代吸管饮食Kuttner-Ewald抽取器抗酸剂反流手术和内窥镜H2RA的时代发现Hp可导致溃疡PPIs时代1850’s1910’s1920’s1930---1950’s1960’s1970’s1980s1988自1988年首个PPI上市至今，抑酸已进入PPIs时代！质子泵抑制剂使用现状质子泵抑制剂使用现状PP=质子泵H+/K+-ATP酶产生胃酸即作用胃壁细胞表面的H+/K+-ATP酶能够借助催化ATP分解所获得的能量，逆浓度梯度地从细胞外(即胃腔中)回收K+，并从细胞内交换出一个H+(即泌酸)，因此被称为质子泵泌酸机制血管胃壁细胞胃腔H+/K+-ATP酶K+H+H+H+H+H+ATPADP+PiH+H+H+K+K+质子泵K+K+K+H+：HCl，胃酸酶就是泵，泵就是酶！质子泵抑制剂(PPI)则可以在进入壁细胞后，在酸环境下代谢为活性形式，并不可逆作用于活化的质子泵(H+/K+-ATP酶)，阻断其泌酸功能，从而达到抑酸的目的抑酸机制血管胃壁细胞胃腔H+H+K+K+K+K+H+ATPH+/K+ATP酶H+质子泵PP=质子泵PPI=质子泵的抑制剂作用机制PPI抑制质子泵减少胃酸分泌作用从而质子泵抑制剂使用现状DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90.朱大年,等.生理学第8版.人民卫生出版社.2013:195-200AchHisG乙酰胆碱与壁细胞的乙酰胆碱受体结合，激活质子泵，导致酸释放入胃腔胃泌素位于幽门腺，产生胃泌素。胃中食物的存在促进胃泌素释放组胺结合并激活细胞表面H2受体，造成氢离子从质子泵释放导致盐酸形成G:胃泌素His:组胺Ach:乙酰胆碱(质子泵)H2受体拮抗剂(H2RA)阻止组胺和壁细胞受体结合，部分抑制胃酸释放质子泵抑制剂(PPIs)作用于活化的质子泵(H+/K+-ATP酶)，阻断其泌酸功能，抑制胃酸释放PPIs直接抑制胃酸分泌的最终环节,而H2RA只能作用于外围受体质子泵抑制剂使用现状质子泵抑制剂使用现状美国旧金山公共卫生研究认为，美国2/3PPI处方不合理；在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中，分别有63%、33%、67%不符合其所在国家的用药标准。--GrubeRR,MayDB.Stressulcerprophylaxisinhospitalizedpatientsmotinintensivecareunits[J].AmJHealthSystpharm,2007,64(13):1396-1400.质子泵抑制剂使用现状美国药师协会（ASHP）2007年发表的《非重症监护病房住院患者的应激性溃疡预防指南》指出，多达71%的内科患者存在无指征使用抑酸药质子泵抑制剂使用现状-Zengetal.PrescribingefficiencyofprotonpumpinhibitorsinChina:influenceandfuturedirections.BMCHealthServicesResearch.2015,15:11.药品支出中，增长最多的是兰索拉唑，约160倍；其次是雷贝拉唑；增长最少的是奥美拉唑，约1.8倍。22.7%19.03%11.15%8.05%6.79%总体PPIs使用科室分布情况1耳鼻喉科泌尿烧伤外科心内科骨科血液科急诊科神经外科普外科消化内科急诊重症监护室注射用PPIs使用科室分布情况2研究随机抽取2015~2016年广东省中医院3,005例使用PPI住院患者的病历资料，对PPI的使用情况进行评价与分析。研究从邵阳市第一人民医院的信息系统中抽取2016年4~5月使用注射用PPI的住院患者病历1,920份，对注射用PPI的适应症、用药品种、给药途径、用法用量、疗程等方面进行评价及分析。1.李春彦,等.中国医院用药评价与分析.2017;17(3):406-409.2.黄海花,等.中国医院用药评价与分析.2017;17(7):957-960.该院PPI使用率：骨科居首位，其次为外科、神经科、心血管科、消化科1注射用PPI使用率：重症监护室居首位，部分科室注射用PPI使用率高于其他医院2质子泵抑制剂使用现状2项大规模的住院患者PPI应用合理性分析均显示，注射剂型中，注射用兰索拉唑和注射用泮托拉唑的使用率排序居前2位1,21.林丹,等.中国医院用药评价与分析.

2018;18(2):241-242.2.李春彦,等.中国医院用药评价与分析.

2017;17(3):406-409.国产注射用兰索拉唑30mg国产注射用泮托拉唑钠80mg国产注射用奥美拉唑钠40mg国产注射用泮托拉唑钠40mg进口注射用兰索拉唑30mg进口注射用奥美拉唑钠40mg3600例住院患者注射用兰索拉唑注射用泮托拉唑注射用奥美拉唑钠注射用艾司奥美拉唑3005例住院患者从医院信息管理系统中随机抽取2016.4~2017.4内江市第一人民医院全部临床科室使用PPI的3,600例出院患者的病历资料，对PPI的使用情况及合理性进行汇总分析。研究随机抽取2015~2016年广东省中医院3,005例使用PPI住院患者的病历资料，对PPI的使用情况进行评价与分析。质子泵抑制剂使用现状利用HIS系统抽取西安市中心医院2016年使用质子泵抑制剂的住院患者病例1200份，评估预防使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的用药合理性西安某医院，发现694例不合理PPIs处方，不合理率为57.83%不合理用药包括无指征预防用药，疗程长，给药剂量、频次、途径不合理，重复给药等白荷荷,等.临床药物治疗杂志,2017,15(7):30-34.质子泵抑制剂使用现状利用HIS系统抽取江苏盛泽医院2015年1-6月预防使用注射PPI的病例751份，评估预防使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的用药合理性75.8%(569/751)预防使用注射PPI不合理52.7%(396/751)无指征用药50.3%(378/751)用药疗程过长江苏某医院，在751例使用注射PPIs预防应激性溃疡患者中，75.8%用药不合理，主要原因是无指征使用和用药疗程过长柏蓉,等.药学与临床研究,2016,24(6):472-474.质子泵抑制剂使用现状随机抽查酒泉市人民医院2015年6-12月外科手术出院病历700份，对围手术期使用PPI预防SU的患者进行合理性评价与分析73.75%(250/339)无预防用药指征甘肃某医院，在339例使用PPIs预防应激性溃疡患者中，仅有89例(26.25%)有预防用药指征，209例(73.75%)无预防用药指征曾秀琴,等.中国药事,2017,31(1):92-95.质子泵抑制剂使用现状质子泵抑制剂使用现状黄海花,等.中国医院用药评价与分析2017;17(7):957-960.蔡鸿福,等.中国现代应用药学.2016;33(9):1209-1211.叶永琴,等.中国药业.2017;26(6):81-84.无指征治疗用药无指征预防用药主要体现在内科尚未有明确诊断或诊断为非酸相关性疾病的情况下使用注射用PPI1。急诊科体格检查无任何阳性体征描述，仅凭患者腹痛及腹泻症状就使用注射用PPI2。除奥美拉唑外，其他PPI说明书适应症主要是治疗用药，是PPI超说明书用药的主要原因1。主要集中在外科预防SU，如神经外科、骨科、泌尿烧伤外科等1。在无诱发溃疡的危险因素时预防性使用PPI，或直接用于胆囊炎治疗、术后止吐等3。急诊科眩晕、胆囊结石及泌尿系结石等导致的恶心、呕吐，应以止呕及治疗原发病为主，使用PPI为无指征预防性用药1。血液科诊断为恶性肿瘤的患者使用化疗药前即开始使用注射用PPI，或使用具有极低催吐风险的化疗药的患者常规预防性使用注射用PPI，均属于无指征预防性用药1。静脉给药口服给药应用PPI预防非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物诱发的胃黏膜损伤时，建议首选口服PPI，使用注射PPI属于给药途径不适宜1。部分心内科患者，在应用1种以上抗血小板聚集药，或联合抗凝治疗时，使用注射用PPI属于给药途径不适宜1。进食情况可，又无其他高危因素的患者应首选口服给药，使用注射用PPI属于给药途径不适宜1。困难复杂的大手术，评估术后可能发生应激性溃疡，术前口服PPI可提高胃内pH，术前静脉给药属于给药途径不适宜2。患者可以耐受肠内营养和口服药品时，未改为口服用药。质子泵抑制剂使用现状1.黄海花,等.中国医院用药评价与分析2017;17(7):957-960.2.李春彦,等.中国医院用药评价与分析.2017;17(3):406-409.质子泵抑制剂使用现状说明书中建议疗程：兰索拉唑疗程≤7d；埃索美拉唑通常应短期用药(≤7d)。一旦可能，就应转为口服治疗。临床实际工作中未根据患者状况和停药指征及时停药1。部分患者由ICU转至普通病房，病情稳定可耐受肠内营养或已进食，仍继续使用注射用PPI3。术后患者恢复进食，不建议继续使用注射用PPI，但未停药2。部分血液、肿瘤科化疗患者从入院至出院一直使用注射用3。1234蔡鸿福,等.中国现代应用药学.2016;33(9):1209-1211.林丹,等.中国医院用药评价与分析.2018;18(2):241-242.黄海花,等.中国医院用药评价与分析2017;17(7):957-960.疗程过长质子泵抑制剂使用现状单次剂量过大主要在消化内科和普外科常见。如部分消化性溃疡患者入院即使用注射用泮托拉唑80mg、1次/日直至出院，部分普外科手术患者预防SU使用注射用泮托拉唑80mg1。注射用泮托拉唑使用情况1,521例842例286例仅55.3%使用药品说明书推荐的最低剂量40mg1,521例使用注射用泮托拉唑的患者中34%患者仅存在1项高危因素而使用最高剂量80mg研究背景：从内江市第一人民医院医院信息管理系统中随机抽取2016年４月~2017年４月全部临床科室使用PPI的3600例出院患者的病历资料，对PPI的使用情况及合理性进行汇总分析。3600例住院患者质子泵抑制剂应用合理性分析.林丹等统计分析提示：PPIs临床不合理用药的表现为多种方面有用药指征但医嘱不规范3PPI品种选择不适宜溶剂及溶剂量选择不合理1联合用药不适宜4重复治疗、重复成分5儿童用药5无指征预防用药（31.7%）1无指征治疗用药（6.2%）1无指征更换药物2给药途径不适宜（27.3%）1疗程过长（23.1%）1单次剂量过大（7.4~20.55%）1,51.黄海花,等.中国医院用药评价与分析2017;17(7):957-960.2.刘梦,等.西部医学.2017;29(4):561-564..3.叶永琴,等.中国药业.2017;26(6):81-84.4.钟雪梅等.中国医院用药评价与分析2018;18(1):106-109.5.荆俊丽,等.药学研究.2014;33(4):233-235.质子泵抑制剂使用现状CONTANTS目录1质子泵抑制剂使用现状3质子泵抑制剂预防性应用2质子泵抑制剂在消化系统疾病中的应用CONTANTS目录1质子泵抑制剂使用现状3质子泵抑制剂预防性应用2质子泵抑制剂在消化系统疾病中的应用名称标准剂量艾司奥美拉唑20mg奥美拉唑20mg雷贝拉唑10mg（或20mg）兰索拉唑30mg泮托拉唑40mg艾普拉唑5mg质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用治疗性应用适应症消化性溃疡幽门螺杆菌感染胃食管反流病卓-艾氏综合征功能性消化不良慢性胃炎非静脉曲张上消化道出血静脉曲张性上消化道出血PPIs标准剂量质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用幽门螺杆菌——消化性溃疡（重要发病原因和复发因素）根除HP应成为消化性溃疡病的根本治疗。与抗菌药物联用根除HP：胃内pH＞5的时间超过18h/d。标准剂量，2次/d，疗程10-14天。消化性溃疡——胃酸分泌异常（主要病因）抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPIs是首选的药物。胃内pH＞3的时间超过18h/d。标准剂量，qdDU连续使用4~6周，GU连续使用6~8周1.消化性溃疡病诊断治疗规范（2013年，深圳）2.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2017年）消化性溃疡幽门螺杆菌感染质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用胃肠道穿孔、狭窄和出血是常见特征。（高胃酸分泌）应用加倍标准剂量的PPIs，常需原剂量长期维持治疗。烧心和反流是GERD最常见的典型症状。（胃酸相关）PPIs是GERD治疗的首选药物。胃食管反流病：胃内pH＞4的时间超过18h/d。标准剂量，qd，疗程至少8周（症状控制不佳、重度食管炎、食道裂孔疝的患者，加倍剂量PPIs）；维持剂量为标准剂量或减半。一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。1.2014年中国胃食管反流病与家共识意见，中华医学会消化病学分会2.佐林格-埃利森综合征(胃泌素瘤)的临床表现和诊断——uptodate；胃食管反流病/反流性食管炎卓-艾氏综合征（胃泌素瘤）质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用非萎缩性慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效。标准剂量PPIs，qd，疗程4~6周；应检测并根除HP。

FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。胃内pH＞3的时间超过12h/d。标准剂量，qd，疗程4~6周，此后可停药或按需服用。大剂量PPIs治疗并不优于标准剂量1.中国功能性消化不良专家共识意见（2015年，上海），中华医学会消化病学分会2.中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海），中华医学会消化病学分会；功能性消化不良慢性胃炎质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用抑酸药物能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。抑酸要求：胃内PH＞6的时间超过20h/d。高危患者给予大剂量PPIs（80mg静推+8mg/h静脉输注72h），并可适当延长疗程，然后改为标准剂量静脉输注，2次/d，3~5天，此后口服标准剂量至溃疡愈合。如人工溃疡，手术当天起，静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2-3d后改为口服标准剂量，1次/d，疗程4~8周。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）非静脉曲张性上消化道出血替代药物如果PPI不可及，临床上也可使用H2受体阻滞剂，如法莫替丁80mg/d，静脉滴注，5～7d品种选择当胃液pH＞5，可以提高止血成功率。一般情况下，PPI40～80mg/d，静脉滴注。对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI8mg/h持续静脉点滴（疗程可参考非静脉曲张性上消化道出血）机制食管曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的预防指南，2016年。中华医学会肝病学、消化病学、内镜学分会静脉曲张性上消化道出血质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用质子泵抑制剂在消化系统系统疾病中的应用适应症剂量疗程消化性溃疡标准剂量qdDU连续使用4~6周GU连续使用6~8周幽门螺杆菌感染标准剂量bid10-14天胃食管反流病标准剂量qd至少8周卓-艾氏综合征加倍标准剂量qd长期维持治疗功能性消化不良标准剂量qd4-6周慢性胃炎标准剂量qd4-6周非静脉曲张性上消化道出血80mg静推+8mg/h静脉输注72h72h后可适当延长疗程，然后改为标准剂量静脉输注静脉曲张性上消化道出血一般情况下，PPI40～80mg/d，静脉滴注。对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI8mg/h持续静脉点滴疗程同非静脉曲张性上消化道出血CONTANTS目录1质子泵抑制剂使用现状3质子泵抑制剂预防性应用2质子泵抑制剂在消化系统疾病中的应用质子泵抑制剂预防性应用PPIs预防性应用应激性溃疡肿瘤化疗所致恶心呕吐胰腺炎预防NSAIDs药物引起的胃黏膜损伤预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤预防糖皮质激素引起的胃黏膜损伤≈50%出血病人死亡率10.6-5%大出血5-25%显性出血15-50%隐性出血SRMD出血率2应激性黏膜病变(SRMD)又称应激性溃疡(SU)，危重症患者SRMD发生率高达75-100%

1重症患者应激性溃疡发生率以及出血死亡率高隐形出血：粪便或鼻胃管抽吸液隐血试验阳性显性出血：临床表现为呕血或鼻胃管中抽吸出大量咖啡样或血性液体大出血：造成血流动力学障碍或亟需输液、输血扩容治疗1.BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol2015;12(2):98-107.2.FrandahW,etal.JIntensiveCareMed2014;29(2):96-104.质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡1.BarkunAN,etal.ValueInHealth2013;16:14-22.2.高玉松等.中国临床神经外科杂志2012;17(6):371-372.*MODS：多脏器功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome)应激性溃疡出血严重影响患者预后质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡胃酸分泌增加在应激性溃疡的发病中起重要作用胃肠道黏膜缺血胃黏膜防御机能减低应激危重患者合并胆汁或毒素反流胃酸胃黏膜损伤因子增强胃蛋白酶炎症因子TRH神经内分泌失调5-HT儿茶酚胺应激性溃疡↑↑↑↑↑↑↑↑TRH：thyrotropin-releasinghormone，促甲状腺激素释放激素5-HT：5-hydroxytryptamine，5-羟色胺应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡预防止血治疗目的最适胃内pH值pH值维持时间胃溃疡pH>312h以上十二指肠溃疡pH>318h以上胃食管反流病pH>418h以上预防应激性黏膜病变pH>412h以上根除幽门螺杆菌pH>518h以上上消化道出血pH>620h以上李瑜元.中华消化杂志,2001,21(11):645-646.中华消化杂志编委会.中华消化杂志,2016,36(8):508-513.抑酸是应激性溃疡及出血的防治基础质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.临床显著上消化道出血风险显性上消化道出血风险一项纳入14项临床试验、1720例患者的荟萃分析，旨在评估PPIvs.H2RA预防ICU患者临床显著上消化道出血和显性上消化道出血的疗效和安全性重症患者预防使用PPI降低SU相关出血风险优于H2RA质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡一项荟萃分析共纳入8项研究，共计1012例患者，对PPI和H2RA治疗脑卒中患者应激性溃疡出血的死亡率进行评估10001001010.10.010.001利于PPI利于H2RA84.5115.49100.000.25[0.07,0.92]0.45[0.04,5.38]0.28[0.09,0.89]11/932/201133/931/21114Liu

XQZang

WG总体(95%

CI)总事件：4(PPI),

13(H2RA)异质性检验：χ2=0.17，df=1(P=0.68)，I2=0%总体效应检验：Z=2.17(P=0.03)研究或亚组PPI事件/总数H2RA事件/总数OR(固定效应)95%

CI权重%OR(固定效应)95%

CI王一平,等.中国询证医学杂志2006;6(2):107-116.重症患者预防性使用PPI较H2RA

显著降低SU相关出血死亡风险达72%质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡一项2013年发表的美国研究运用决策树模型，纳入住院时间60天的应激性溃疡出血高危患者，接受PPI或H2RA治疗，比较PPI和H2RA预防ICU患者应激性黏膜出血的疗效，旨在评估两种预防方法的成本效益节省费用32396人民币元*PPI较H2RA减少平均无并发症治疗费用达到近10%美元BarkunAN,etal.ValueHealth2013;16(1):14-22.*$5220，以1美元=6.206人民币元计算与H2RA相比，PPI预防SU更具成本效益质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡指南推荐2008美国EAST指南1推荐PPI预防应激性溃疡2013中国神经外科重症管理专家共识2推荐PPI预防应激性溃疡2014丹麦指南3PPIs能够有效抑制胃酸分泌并保持pH>4.0，可用于危重患者预防应激性溃疡，优于H2RAs2015中国普外科专家共识4推荐高危人群在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI推荐使用PPI针剂治疗应激性溃疡出血2015中国急诊指南5对危重症患者推荐经验性使用PPI针剂2017美国OrlandoRegionalMedicalCenter指南6推荐PPI预防应激性溃疡2018中国应激性溃疡防治专家建议7PPI是预防SU的首选药物；首选PPI针剂治疗SU出血GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志,2013:93(23):1765-79

MadsenKR,etal.DanMedJ.2014Mar;61(3):C4811.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志,2015,24(10):1072-1077./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395国内外指南均推荐PPI用于预防SU质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡预防SU的药物选择PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药SU并发出血的治疗对于应激性溃疡并发出血治疗，可迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件(1)可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂；

(2)胃内注入抗酸药。2018中国应激性溃疡防治专家建议对PPI用法的推荐质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡罗燕国,陈建.中国药物滥用防治杂志,2012,18(6):364-365.区林华,邓晓锋.中国药物经济学,2018(1).但临床中医生并未重视这一问题---研究发现各PPI针剂均用于预防SU质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡医保目录更新：限有说明书标明的疾病诊断分类品种剂型备注乙埃索美拉唑(艾司奥美拉唑)注射剂

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙奥美拉唑限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙雷贝拉唑限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙兰索拉唑限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙泮托拉唑限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者分类品种剂型备注乙埃索美拉唑注射剂

乙奥美拉唑

乙兰索拉唑

乙泮托拉唑

2009年版医保目录对PPIs注射剂的收录质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡2018年版医保目录对PPIs注射剂的收录药品名称适应症疗程艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级Ⅱc-Ⅲ)。反流性食管炎患者疗程不超过7天，急性胃或十二指肠溃疡出血者疗程5天。奥美拉唑消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。应激状态时并发的急性胃粘膜损害、非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。无疗程规定雷贝拉唑口服疗法不适用的胃、十二指肠溃疡出血疗程不超过5天。一旦患者可以口服给药，应改为雷贝拉唑钠口服剂型给药泮托拉唑十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。无疗程规定兰索拉唑口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。不超过7天，治疗前3日内达到止血效果的，应改用口服给药，不可无限制静脉给药。质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡来源于说明书：PPI注射剂适应症及疗程规定各PPI针剂适应症比较-奥美拉唑有预防应激性溃疡适应症反流性食管炎GERD消化性溃疡(胃/十二指肠/复合)NSAIDs相关溃疡酸相关卓艾综合征上消化道出血预防重症疾病应激状态后的消化道出血肿瘤化疗FDA注射剂品种及适应症注射用艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）

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(溃疡性食管炎/预防内镜治疗后再出血)注射用奥美拉唑

╳注射用雷贝拉唑

╳注射用兰索拉唑

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(溃疡性食管炎)注射用泮托拉唑

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(溃疡性食管炎/卓艾)GERD：gastroesophagealrefluxdisease胃食管反流病；NSAIDs：Non-SteroidalAntiinflammatoryDrugs非类固醇抗炎药质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡剂型肾功能损害肝功能损害儿童老年患者艾司奥美拉唑口服无需调整剂量轻-中度肝功能损害患者无需调整剂量；严重肝功能损害的患者使用最大剂量不应超过20mg因没有相关的数据，儿童不应使用无需调整剂量针剂奥美拉唑口服慎用慎用儿童使用经验有限慎用针剂无需调整剂量慎用，酌情减量目前尚无儿童使用本品的经验无需调整剂量雷贝拉唑口服-肝功能障碍患者慎用尚缺乏儿童临床用药经验和安全性研究资料，不推荐使用慎用针剂-慎用安全、有效性尚未确立，不推荐使用慎用兰索拉唑口服每日一次，口服15mg每日一次，口服15mg对儿童用药的安全性尚未确立慎用，如从较低剂量开始针剂无需调整剂量严重肝功能损伤患者静脉给药剂量应减少安全性尚未确定，尚无使用经验慎用泮托拉唑口服每日泮托拉唑的剂量一般不应超过40mg严重肝功能受损的患者剂量应减少至隔日1片(40mg泮托拉唑肠溶片)目前尚无儿童用药经验每日泮托拉唑的剂量一般不应超过40mg针剂无需调整剂量慎用，酌情减量尚无儿童用药经验每日剂量不应超过40mg特殊人群用药641352用不用?应激性溃疡：手术相关，非手术相关胰腺炎：抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡肿瘤化疗所致恶心呕吐：高致吐化疗方案预防抗血小板药物引起的胃粘膜损伤：阿司匹林、氯吡格雷预防NSAIDs药物引起的胃粘膜损伤：布洛芬、塞来昔布预防糖皮质激素引起的胃粘膜损伤：高剂量、长疗程应用GCs质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡各应激性溃疡预防指南列出的危险因素存在差异，应该如何取舍？质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡各指南应激性溃疡危险因素的汇总√：严重危险因素或具有一项即可预防用药√：潜在危险因素或具有两项以上方可预防用药AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡指南机械通气＞48h凝血机制障碍严重颅脑损伤或无法服从简单的指示严重烧伤手术时间较长（＞3h)各种困难、复杂的手术多处创伤脊髓损伤创伤性休克肝肾衰竭消化性溃疡或上消化道出血脓毒症ICU住院时间＞1周粪便隐血≥6天大剂量糖皮质激素（≥250mg/d氢化可的松）急性呼吸窘迫综合征休克或持续低血压心脑血管意外严重心理应激合并使用非甾体类抗炎药长期禁食及肠外营养男性，高龄伴溃疡史合用或近期使用糖皮质激素1999年美国ASHP指南1√√√√√√√√√√√√√2008年美国EAST指南2√√√√√√√√2015年中国普外专家共识3√√√√√√√√√√√√√√√√2017年美国ORMC指南4√√√√√√√√√2018年中国应激性溃疡防治专家建议5√√√√√√√√√√√√（＞3天）√√√√√√机械通气>48h凝血机制障碍严重烧伤严重危险因素（5个指南）所有5个指南均将机械通气>48h、凝血机制障碍和严重烧伤列为严重危险因素，------一经出现，强烈推荐预防应用PPI预防应激性溃疡的发生质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395大多数指南将以下因素列为严重危险因素，这些因素一经出现，推荐预防应用PPI预防应激性溃疡的发生肝肾衰竭(5个指南，其中1个指南列为潜在危险因素)严重颅脑损伤或无法服从简单的指示(4个指南)消化性溃疡或上消化道出血病史(3个指南，其中1个指南列为潜在危险因素)多处创伤(4个指南，其中1个指南列为潜在危险因素)各种困难、复杂的手术(3个指南)脊髓损伤(3个指南)质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395少数指南将以下因素列为严重危险因素，这些因素一经出现，考虑预防使用PPI预防应激性溃疡的发生严重心理应激(1个指南)心脑血管意外(1个指南)急性呼吸窘迫综合征(1个指南)休克或低血压(1个指南)男性高龄伴溃疡史(1个指南)长期禁食及肠外营养(1个指南)创伤性休克(2个指南)质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395大多数指南将以下因素列为潜在危险因素，若与其它潜在危险因素同时出现2项及以上，推荐预防应用PPI预防应激性溃疡的发生大剂量糖皮质激素(5个指南，其中1个指南列为严重危险因素)1ICU住院时间>1周(3个指南)2脓毒症(4个指南，其中1个指南列为严重危险因素)3粪便隐血持续≥6天(3个指南，其中1个指南持续≥3天)4质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395少数指南将以下因素列为潜在危险因素，若与其它潜在危险因素同时出现2项及以上，考虑预防应用PPI预防应激性溃疡的发生合并使用非甾体类抗炎药(2个指南)合用或近期使用糖皮质激素(1个指南)质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf应激性溃疡防治专家组.中华医学杂志.2018;98(42)：3392-3395不存在应激性溃疡预防指南列出的危险因素不应使用PPI预防质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡1)任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎(感染或非感染)；急性、亚急性和慢性肝衰竭；慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝、肾综合征和(或)其他后遗症；肝坏死或梗死；肝移植病史。2)包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症。3)皮下注射普通肝素和剂量≤60mg/d的依诺肝素。4)血小板计数<50×109/L，或INR>1.5倍或PTT>2倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量>60mg/d。5)即患内科疾病，需要相关内科药物治疗。高危＞12分中高危

10-11分低中危8-9分低危＜7分危险因素评分年龄>60岁2男性2急性肾功能衰竭2肝脏疾病1)2脓毒症2)2预防性抗凝药物3)2凝血障碍(基于实验室检查指标或用药)4)3内科治疗5)3SU并发出血的风险评估量表中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2015;35(7):728-730质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡SU并发出血评分中高危患者需要加强抑酸药物预防HerzigS,etal.JGenInternMed.2013May;28(5):683-90.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2015;35(7):728-730院内胃十二指肠出血患者百分比(%)无预防药物预防随危险评分增加，胃十二指肠出血发生率明显升高SU并发出血危险评分中高危病人如果不采取预防措施，出血发生率可达1.16%，高危病人甚至可达3.24%以上如果采取预防措施，出血发生率至少可降低一半2015年《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识》指出：质子泵抑制剂预防性应用—应激性溃疡02严重烧伤(烧伤面积＞35%)01严重颅脑、颈脊髓损伤(Glasgow昏迷指数≤10)03严重创伤、多发伤(创伤程度评分≥16)04各种困难、复杂的手术(肝脏手术、移植手术)05手术时间＞3h中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2015(7):728-730.质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡预防用药指征指南推荐：严重颅脑、颈脊髓损伤(Glasgow昏迷指数≤10)属于严重危险因素，应采用危重或强化方案，预防应激性溃疡指南没有推荐：怎么序贯？怎么停？实际情况严重颅脑脊髓损伤(外伤，手术)颅脑手术(肿瘤占位，脑血管病)脑血管病(急性脑血管意外，脑血管畸形)同是颅脑脊髓手术，是否有严重程度之分Glasgow昏迷指数≤10评分能否作为衡量颅脑外伤手术或原发病严重程度的有效评价指标肿瘤的诊断模糊，不能区分手术与化疗的用药目的的不同颅内占位颅内占位性病变颅内静脉窦血栓形成脑肿瘤脑恶性肿瘤大脑恶性肿瘤额叶脑膜瘤脑继发恶性肿瘤肺癌脑转移存在问题推荐方案头部外伤脑挫伤颅内损伤脑外伤脑外伤后综合征重型颅脑损伤颅骨骨折颅脑损伤重创高危原发病发生后标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d腰椎骨折胸椎骨折脊髓损伤颈椎骨折颈部脊髓损伤严重颅脑、颈脊髓损伤(严重颅脑、颈脊髓损伤、脑血管病、肿瘤占位)质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡01脑梗死多发性脑梗死脑梗死后遗症腔隙性脑梗死脑梗塞脑出血脑干出血蛛网膜下腔出血脑出血后遗症心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞严重烧伤指南推荐：烧伤面积>30%属于严重危险因素应采用危重或强化方案，预防SRMD指南没有推荐：怎么序贯？怎么停？存在问题推荐方案诊断形式多样(适应症模糊或不符合用药标准)多处烧伤躯干烧伤面部烧伤呼吸道烧伤烧伤身体体表<10%烧伤身体体表10~19%烧伤身体体表20~29%烧伤身体体表40~49%烧伤身体体表30~39%烧伤身体体表50~59%烧伤身体体表60~69%烧伤身体体表70~79%烧伤身体体表≧90％烧伤多处烧伤火焰烧伤躯干烧伤面部烧伤呼吸道烧伤多处二度烧伤二度烧伤大面积烧伤酸烧伤食管烧伤电烧伤特重烧伤重创高危原发病发生后大面积烧伤重度烧伤特重烧伤二度烧伤身体体表<10%烧伤身体体表10~19%烧伤身体体表20~29%烧伤火焰烧伤酸烧伤电烧伤诊断符合预防用药标准(以烧伤体表面积判断)身体体表40~49%烧伤身体体表30~39%烧伤身体体表50~59%烧伤身体体表60~69%烧伤质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d实际情况02严重创伤、多发伤根据指南推荐，多处创伤伴随创伤严重度评分≥16,应该使用PPI预防应激性溃疡实际情况创伤的定义和范围多合并颅脑外伤和骨折，因此单独诊断较少存在问题推荐方案多处挫伤多发伤多发性损伤多发性创伤质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡03指南推荐：肝肾等移植手术属于复杂困难手术，围手术期应该使用PPI或H2RA预防应激性溃疡。实际情况抑酸剂用药种类、剂型和疗程围手术期手术相关的预防用药的种类、剂型、疗程、停药标准手术过后：肾移植状态、肝移植状态、肾移植术后少尿、移植肾排斥，使用PPI的原因？与手术本身是否还有关系？肝移植术后肝移植状态肾移植术后肾移植术后少尿肾移植状态异体肾移植状态移植肾排斥存在问题术前预防手术开始前口服PPI或H2RA推荐方案术后维持指南没有推荐：术前和术后的用法用量？疗程？停药标准？药剂师应该了解：口服用药用法用量对pH值的强度和维持时间器官移植手术(困难、复杂的手术)质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡04肝脏肿瘤的诊断模糊，不能区分手术与化疗的用药目的的不同不同形式类别的肝脏手术是否有轻重程度的区别是否有其他指标帮助判断，如时间大于4小时？围手术期手术相关的预防用药的种类、剂型、疗程、停药标准肝占位性病变肝恶性肿瘤肝肿物肝囊肿实际情况存在问题推荐方案指南没有推荐：术前和术后的用法用量？疗程？停药标准？药剂师应该了解：口服用药用法用量对pH值的强度和维持时间指南推荐：肝脏手术属于复杂困难手术，围手术期应该使用PPI或H2RA预防应激性溃疡。术前预防术后维持手术开始前口服PPI或H2RA肝脏手术(困难、复杂的手术)-肿瘤、占位、囊肿质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡05在上消化道手术中，如手术部位涉及与酸分泌相关及相邻的部位，如食管，胃及十二指肠，应该使用PPI预防人造伤口其余消化道手术，如下消化道手术，一般不推荐药物预防SRMD实际情况首先明确上消化道手术是否必须使用PPI是否与其他手术不同，不论手术大小，手术时间，术后都要用PPI应激+治疗，酸刺激不利于创面愈合消化道穿孔上消化道穿孔胃穿孔急性阑尾炎伴穿孔食管异物穿孔腹腔脏器穿孔肠穿孔急性坏疽性阑尾炎伴穿孔结肠穿孔急性胃穿孔小肠穿孔存在问题推荐方案上消化道手术-肿瘤、穿孔、息肉(胃，十二指肠，食管)胰十二指肠切除术后胰头肿块(胰十二指肠切除术后)胰十二指肠切除术后腹胀待查胰十二指肠切除术后腹腔感染胰十二指肠切除术胃十二指肠切除术后胃、十二指肠息肉切除术后十二指肠息肉拟切除食管部分切除术后状态食管胸腔瘘,降主动脉支架植入术后,脾大部切除术后,食管息肉拟切除食管粘膜切除术后食管狭窄(疑似),食管上段粘膜病变切除术后,慢性胃食管胃底静脉曲张,门脉高压,脾切除术后状态食管部分切除术后状态;质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡06胃息肉切除术后胃多发息肉拟切除胃多发息肉切除术后胃息肉拟切除胃切除术后胃大部切除术胃癌全胃切除术后胃良性肿瘤高频电切除术近端胃癌，全胃切除术胃癌近胃大部切除术后胃癌远端切除术后胃切除术后状态残窦综合征近端胃大部切除术后全胃切除术后，食管空肠吻合口狭窄食管鳞癌，胃大部切除术后，恶病质食管切除术后状态其他手术——指南未推荐使用PPI预防应激性溃疡PPI合理化应用重点管控目标胆囊结石胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎胆总管结石急性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎胆管结石胆囊结石伴胆囊炎胆囊息肉胆管炎胆道感染急性胆管炎慢性胆囊炎结石性胆囊炎胆管结石伴胆管炎胆相关手术甲状腺结节甲状腺肿物结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺肿块甲状腺肿甲状腺手术结肠息肉输尿管结石肾结石肺肿物盆腔肿物口腔肿物乳房肿物肺占位性病变胰腺肿物卵巢囊肿结肠肿物直肠肿物声带息肉直肠息肉子宫内膜息肉胰腺占位性病变息肉/结石/囊肿/手术质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡糖尿病对症治疗心脏病慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺疾病腰椎间盘突出急性阑尾炎心律失常头晕心功能不全痛风慢性支气管炎头晕和眩晕脑血管病贫血慢性支气管炎急性发作胸痛支气管炎前列腺增生心血管疾病胸腔积液其他类型(16%)肿瘤相关手术骨折乳腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤鼻咽交搭跨越恶性肿瘤非霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤肱骨骨折髌骨骨折桡骨骨折骨盆骨折跟骨骨折

肋骨骨折鼻骨骨折半月板损伤多发性质子泵抑制剂预防性应用——手术相关应激性溃疡其他手术——指南未推荐使用PPI预防应激性溃疡PPI合理化应用重点管控目标指南推荐：独立危险因素，应直接使用注射用PPI预防应激性溃疡质子泵抑制剂预防性应用——非手术相关应激性溃疡（重症疾病）机械通气超过48h凝血机制障碍急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；多器官功能不全或衰竭心脑血管意外；大面积脑梗休克或持续低血压；ARDS全身感染，脓毒症；败血症严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等预防用药指征实际情况指南推荐：急重症的心脑血管意外，在急性期内应该使用注射用PPI预防SRMDGlasgow昏迷指数≤10评分能否作为衡量脑血管意外严重程度的有效评价指标在恢复期和后遗症期的使用需限制存在问题推荐方案脑梗面积，出血部位(小脑，丘脑，桥脑，蛛网膜下腔，脑室，脑干，硬膜下，左侧基底节)脑梗死恢复期脑梗死后遗症脑梗死多发性脑梗死脑梗死后遗症腔隙性脑梗死脑梗塞脑出血脑干出血蛛网膜下腔出血脑出血后遗症心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞心脑血管意