ARDS诊疗与护理课件

ARDS的診治與護理

李**

，女，

26歲，

2015年06月24

日入院

反復發熱10天，

胸悶、氣促進行性加重4天10天前：發熱，

咳嗽、咳痰，為白色黏痰

4天前開始出現胸悶、氣促、呼吸困難

3天前氣管插管及機械通氣支持病例摘要病例摘要 氣管插管呼吸機輔助通氣，氣管插管中可見少量淡紅色泡沫痰，呼吸機為壓控模式(PEEP

8cmH2O,PS

15cm

H2O

,FIO2

100%,RR

15次/分)，氧分壓64mmHg。氧和指數64。體溫38.2度，血氧飽和度93%，心率83次/分，脈搏81次/分，血壓112/76mmHg。

全身發紺明顯，頭部、頸部及胸部、肩部、雙上肢皮下觸之有撚發音及握雪感。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音，以雙下肺為主。床旁胸片（21/6）

（24/6）入院診斷

急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）

重症肺炎

縱膈氣腫

皮下氣腫

1967年Ashbaugh提出發生於成人的急性呼吸窘迫綜合征

（acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult）

1971年Petty正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”（

adult

respiratory

distress

syndrome

）

1985年病理生理研究

1994年美歐ARDS共識會議

①ALI

概念；②ARDS概念

2012年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究（ARDSNET

/

ALVEOLI

/

LateRescue

/

FACTT）回顧ARDS概念

由各種肺內和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷和進而發

展的急性呼吸衰竭。

在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等

非心源性疾病過程中，肺毛細

血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫

，導致的急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭臨床表現1．

潛伏期2.

相對穩定期3.

呼吸衰竭期4.

終末期

以原發病為主，可出現呼吸輕微增快;

X線胸片無陽性發現。1.潛伏期

在損傷後6—48

h。逐漸出現呼吸困難，呼

吸頻率加快.

因過度通氣，

PaCO2降低。X

線胸片可見肺紋理增多、模糊和網狀浸潤

影。2．相對穩定期

在損傷後24—48

h。呼吸困難和紫紺進行

性加重。胸部聽診可聞及濕羅音、

X線胸

片可發現兩肺散在斑片狀陰影或呈磨玻璃

樣改變。3．

呼吸衰竭期

極度呼吸困難和嚴重紫紺，

X線胸片示融

合成大片狀浸潤陰影。4．終末期1．

有引起ARDS的原發疾病(如創傷

、

休克

、

肺內或肺外

嚴重感染

、

誤吸

、

栓塞

、

大量輸人庫存血

、

彌漫性

血管內凝血

、

肺挫傷和急性重症胰腺炎等)，

並呈急

性起病。2．

呼吸窘迫

安靜平臥時呼吸頻率＞30次／min。3．

低氧血症

PaO2＜60

mmHg，鼻導管給氧不能使

PaO2

糾正至

80mmHg以上，

氧合指數(PaO2／FiO2)＜250。4．

胸部X線顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，

片狀陰影等

肺間質或肺泡性病變。5．

肺動脈楔壓(PAWP)＜18

mmHg或臨床排除左心衰。國內診斷標准

病理生理特徵：

肺容積減少、肺順應性降低、嚴重

的通氣/血流比例失調

臨床表現：

進行性低氧血症和呼吸窘迫

肺部影像學：

非均一性的滲出性病變ARDS的病理生理學變化

肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質的消耗或不足

(c)肺間質水腫壓迫遠端細支氣管

肺順應性明顯降低

通氣/血流比例失調肺內分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學變化ARDS--肺泡塌陷廣泛存在LuCT

scan

70-80%

的肺野呈現

高密度區

分佈：下垂部位

(dependent

field)提示：參與通氣的肺泡區域明顯減少。ng肺容積減少—Small

lung

Baby病理改變正常肺ARDS肺

肺內分流增加

肺泡塌陷：

ARDS重力依賴區

炎症或不張區生理性低氧縮血管反應：

障礙過度通氣區或“幹

”“baby

lung"可複張區或濕區

ARDS----Gattinoni分區

HEARTSP實變區1.

區3.2.6月27日壓控模式（FIO2

100

PEEP

20cmH2O

RR

30次/min

PC

above

PEEP

10cmH2O）情況下

，患者SPO2波動於70%左右，

HR110-140

次/min,BP

110-130/60-70mmHgABG：

PH

7.396

PaO2

38.1mmHg

PaCO239.4Lac

1.5mmol/l6月27日轉入後立即與體外迴圈學組聯繫，與家屬溝通後予患者行VV-ECMO治療。ECMO

模式：

VV-ECMO頸內靜脈管徑：

22F股靜脈管徑：

22F穿刺後接ECMO機，轉速2200ml/min,流量3.67L/min氧流量

4L/min

氧濃度

100%

水溫

36.7°C4月15日6月27-7月3日逐漸下調呼吸機支持力度

非肺源性ARDS

(間

接)ARDS的2

種類型

肺源性ARDS

(直接)30非肺源性ARDS

(間

接)

多發傷

輸液相關性

ALI

急性胰腺炎

Sepsis

冠脈搭橋術後

失血性休克

肺源性ARDS

(直接)

肺炎:病毒或細菌

吸入有害制劑

吸入胃內容物

單純的肺損傷

脂肪栓塞鑒別

ARDS的2種類型?31病例介紹

賀翠樂，女，28歲，剖宮產術後ARDS。

剖腹產術後6天，

咳嗽、呼吸困難、意識不清4天。

在外院意識不清後，給予經口氣管插管、呼吸機輔助呼吸

後意識好轉。咳嗽時腹部傷口裂開，急診收入ICU。

HR：150次/分

R：45次/分

SPO2:85%

血氣分析：

PH值7.346

PCO2:27mmHg

PO2:44.2mmHg

如圖嚴密觀察病情變化，記錄24h出入水量呼吸機應用

煩躁低氧時，咪達唑侖、地西泮鎮靜

留置深靜脈管，監測CVP。抗感染，保肝、強心利尿，營養支持後，腹部傷口

二次縫合。治療措施

轉

歸

第13天，心率下降至95次/分，

R:32次/分，血壓

穩定，

SPO2:98%，FiO2

：60%

，Peep降至

10cmH2o

第14天，腹部傷口癒合良好。

第16天，生命體征繼續好轉，加強抗感染治療後，

無發熱，患者平靜。

Peep

：8cmH2o

，

FiO2

：

45%，

SPO2:98%

第19天，給予停機、吸氧24h後血氣：

PH

：7.538

，

PCO2

：26.1mmHg

，Po2:188.6mmHg,R:20次/分，

拔除氣管插管。

第18天，病情繼續好轉R:22次/分，血氣：PH：7.48

，PCO2

：26.8mmHg

，Po2:188.3mmHg

Peep

：5cmH2O

，Fio2

：40%。病情穩定。

第20天，夾閉胸腔引流24h，病情平穩，給予拔除。

穩定2天後轉出ICU。肺間質肺毛細血管內皮

水腫肺

損傷血管壁通透

泡水腫性增加肺泡Ⅱ型細胞損

傷、表面活性物

質缺失

肺泡群萎陷肺

泡水腫廣泛肺損傷、

微循環障礙病理肺內分

流增加

肺順應低氧血症呼吸窘迫彌

障

氧

散

礙性減低目前尚無治療ALI/ARDS的特異方法，

只能是根據其病理生理改變和臨床表現進行

針對性或支持治療。ARDS的治療

一、原發病的治療

二、機械通氣

三、液體管理

四、營養和代謝支持

五、臥位管理ARDS的治療

1、無創通氣

2、有創通氣人工氣道的建立

經口氣管插管

經鼻氣管插管

氣管切開

ARDS患者應積

極進行機械通氣治療二、機械通氣•通氣目標

保證基本組織氧合和通氣

減少肺損傷•

肺保護性通氣策略

高呼氣末正壓（PEEP）

策略

小潮氣量策略機械通氣的目標和策略

PEEP和潮氣量的調節在ARDS的機械通氣中佔有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關係，兩者的調節應相互兼顧。潮氣量設為4～7ml/kg，使平臺壓不超過30～35cmH2O

PEEP：8～12cmH2O通氣參數的調節

肺開放是指在限定時間內通過維持高於常規通氣的壓力或容量使得陷閉狀態的肺泡重新開放，從而達到改善氧合，減輕肺開放的基本原理肺損傷的目的

Open

the

Lung通過開放肺手法（recruitment

maneuver）開放陷閉的肺泡

Keep

the

Lung

Open設臵適當的PEEP維持肺泡在開放狀態肺開放的基本原理

使萎陷的肺泡複張

使肺泡內壓增加

促進肺泡表面活性物質生成

減少肺損傷

肺泡過度擴張致VILI的發生

過高PEEP可能使心輸出量下降•

PEEP的生理意義

保證灌注，限制液體，改善氧合。

應用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮

短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等並發

症的發生。

存在低蛋白血症的ARDS患者，可通過補充白蛋白

等膠體溶液和應用利尿劑，有助於實現液體負平衡，

並改善氧合三、

液體管理

腸內營養：速度

濃度

溫度

靜脈高營養四、營養和代謝支持

不同體位對呼吸生理的影響

正常肺，仰臥位時，在背側區

，肺泡大小大約是腹側區肺泡

大小的1/3；

當轉換至俯臥位時，背側區充

氣增加而腹側區減少，

表明俯臥位時比仰臥位時區帶

性肺充氣更加均勻。五、臥位的管理

通氣血流改善，

V/Q匹配

背側肺泡的複張是從而使患者氧合改善。

氣管內分泌物由於重力作用得到良好的引流

心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少五、臥位的管理降低外壓

俯臥位通氣的實施臨床實施

常用肺複張手法

血流動力學極不穩定

需使用大劑量升壓藥物維

持，

或心臟功能極差患者

顱內高壓

脊柱損傷或嚴重胸外傷

近期腹部手術或腹壓明顯

增高者

妊娠

血液動力學障礙

肺大皰

氣胸

顱內壓增高禁忌症俯臥位通氣高PEEP常見護理問題

一、低效型呼吸型態

二、氣體交換受損

三、心輸出量減少

四、潛在併發症--氣壓傷

五、有皮膚完整性受損的危險

六、有口腔粘膜改變的危險

七、潛在併發症--水、電解質平衡紊亂

八、焦慮

[相關因素]

1、肺泡Ⅱ型細胞損傷。

2

、疲乏或無力。

[主要表現]

1、呼吸困難。

2、動脈血氣分析值異常。一、低效型呼吸型態

[護理措施]1

、嚴密監測病人生命體征。2、遵醫囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓

呼吸（PEEP），並根據動脈血氣分析值變化調節

氧濃度。3

、給病人提供有利於呼吸的體位。4

、監測動脈血氣分析值的變化。5、預測病人是否需要氣管插管或用呼吸機輔助

呼吸並做好搶救準備。一、低效型呼吸型態

[相關因素]

與肺毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增加

有關。

[主要表現]

1

、病人意識狀態改變。2

、病人動脈血氣分析植異常。二、氣體交換受損

[護理措施]

1、協助翻身、拍背，每2h1次，以促進分

泌物的排泄。

2、必要時吸痰。

3、根據醫囑使用利尿劑二、氣體交換受損

[相關因素]

正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少

[主要表現]

1、血壓下降、脈搏細速。

2、尿量減少。

3、肢端皮膚冷、蒼白或紫紺。三、心輸出量減少

[護理措施]

1、使用PEEP時應有足夠的有效迴圈血量。

2

、PEEP壓力應從低水準3-5cmH2O開始，逐漸

增加，以5-15cmH2O為宜。

（如圖）

3

、密切觀察尿量的變化。4

、嚴密監測生命體征的變化。

5

、遵醫囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。

6

、準備好搶救用物和藥品。三、心輸出量減少

[相關因素]

1、正壓通氣。

2、肺的順應性降低。

[主要表現]

1、皮下氣腫。

2、胸廓對稱、氣管移位。

3、胸片顯示有氣胸。四、潛在併發症--氣壓傷

[護理措施]

1、在使用PEEP時應嚴密觀察，發現氣壓傷體

征立即報告醫生並協助處治。

2

、PEEP壓力應從低水準3-5cmH2O開始，逐漸

增加，

以5-15cmH2O為宜。

3

、必要時行胸腔閉式引流術。

4、病情平穩

，逐漸降低PEEP值。四、潛在併發症--氣壓傷

[相關因素]

長期臥床，不能活動。

營養狀況差。

[主要表現]

病人軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現

紅腫、破潰五、有皮膚完整性受損危險

[護理措施]

1、制定翻身記錄單，協助病人翻身，

每2h1次

，並記錄。

2、保持床單乾燥、平整、清潔。必要時應用氣

墊床。

3

、使用便盆時防止擦傷。

4、加強營養。

5

、做好生活護理，保持皮膚清潔乾燥。五、有皮膚完整性受損危險

[相關因素]

1、禁食。

2、機體抵抗力降低。

[主要表現]

病人口腔粘膜發生潰瘍、感染六、有口腔粘膜改變危險

[護理措施]

1

、檢查病人口腔粘膜的情況。

2、向病人及家屬講解引起口腔粘膜改變的危險

因素。

3

、做好口腔護理。

4

、提供溫度適宜的食物。根據病情選擇合適的

漱口液。

5、禁食期間，根據醫囑給予鼻飼或靜脈高營養

，以維持足夠的能量供應，增加機體抵抗力。

6、對應用抗生素時間較長者，應注意口腔有無

黴菌感染。六、有口腔粘膜改變危險

[相關因素]