复方氨基酸注射液临床营养专家共识解读

复方氨基酸注射液临床营养专家共识解读汇报人姓名汇报日期构成人体的蛋白质由20种氨基酸构成，其中8种氨基酸人体自身无法合成，必须从外源补充，称为必需氨基酸(essentialaminoacid，EAA)。人体内能由前体物质合成，不需要从食物中获取的氨基酸，称为非必需氨基酸(nonessentialaminoacid，NEAA)。处在生长发育期的婴儿，组氨酸是必需氨基酸。此外，有些氨基酸人体虽能合成，但在特殊状况下不能满足正常的需要，称为半必需氨基酸或条件必需氨基酸(conditionallyessentialaminoacid，CEAA);酪氨酸对于早产儿、半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需氨基酸;对于肾病患者，酪氨酸是必需氨基酸;对于肝病患者，半胱氨酸是必需氨基酸。这种分类方式仅是从体内能否合成而言，而不是从营养价值而言。就完毕代谢功能而言，所有的氨基酸都是需要的，每一种氨基酸均有其特定的生理功能。氨基酸根据其侧链构造又分为:芳香族氨基酸、脂肪族氨基酸和杂环氨基酸。芳香族氨基酸包括苯丙氨酸、色氨酸和酪氨酸。在脂肪族氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸其侧链只是烃链，且又带支链，故称支链氨基酸(branched-chainaminoacid，BCAA)。值得注意的是，若要保证氨基酸的充足运用，前提是予以足够的非蛋白热量(non-proteincalorie，NPC)，即葡萄糖和脂肪提供的热量，否则补充的氨基酸会被当做热量消耗。复方氨基酸注射液的出现使静脉补充氨基酸成为也许，目前国家药物监督管理局同意上市的复方氨基酸注射液有20余种。复方氨基酸注射液重要分为平衡型氨基酸注射液和疾病合用型氨基酸注射液，其氨基酸浓度范围在3%～15%。平衡型复方氨基酸注射液是以人乳、牛奶、土豆等氨基酸配比为处方根据的，常见的有复方氨基酸注射液(18AA)、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)、复方氨基酸注射液18AA-Ⅴ)、复方氨基酸注射液(14AA)、复方氨基酸注射液(17AA)等。疾病合用型复方氨基酸注射液是根据不一样疾病的氨基酸代谢特点为处方根据的，包括肝病合用型、肾病合用型和创伤合用型。肝病合用型有复方氨基酸注射液(3AA)、复方氨基酸注射液(6AA)、复方氨基酸注射液(17AA-Ⅲ)和复方氨基酸注射液(20AA)等。肾病合用型有复方氨基酸注射液(9AA)和复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。创伤合用型有复方氨基酸注射液(15-HBC)和复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)等。此外尚有小朋友专用的复方氨基酸注射液，如小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)、小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和小儿复方氨基酸注射液(19AA-I)等。谷氨酰胺是一种重要的条件必需氨基酸，由于谷氨酰胺在水溶液和长时间保留时不稳定，并且溶解度很低(约3g/L，20℃)，故静脉用药时将其制成二肽即丙氨酰谷氨酰胺单独添加，其临床代表药物为丙氨酰谷氨酰胺注射液，此外尚有甘氨酰谷氨酰胺、甘氨酰酪氨酸的双肽注射液。人体在一定程度内对氮平衡有调整作用，正常成年人每日摄入的蛋白质增长或减少时，体内蛋白质的分解速度及排出量也会随之增长或减少。但在某些疾病状态下，如胰腺炎、胃肠道切除术后、库欣综合征、创伤、感染、肾功能障碍、烧伤等，会导致负氮平衡。因此，机体在正常状态下或不一样的疾病状态下对蛋白质的需求也不相似。3.1围术期患者推荐1围术期营养治疗首选口服营养补充(oralnutritionalsupplements，ONS)或肠内营养(enteralnutrition，EN)管饲，蛋白质的充足供应对患者临床结局十分重要，能量和蛋白质均需到达目的需要量，可明显减少危重患者的死亡风险，胃肠道途径无法实行或提供的蛋白质＜60%目的需要量3天时，应启动静脉补充蛋白质(氨基酸)，围术期患者蛋白质推荐量为1.5～2.0g/(kg·d)。3.2危重症患者推荐2成人危重症患者蛋白质推荐量应＞1.3g/(kg·d)，甚至更高。3.3烧伤患者推荐3成人烧伤患者蛋白质推荐量为1.5～2.0g/(kg·d)，小朋友烧伤患者蛋白质推荐量为1.5～3.0g/(kg·d)。烧伤是一种常见的严重损伤，也是研究创伤应激和营养代谢的经典模型，由于伴随烧伤面积和深度的增长，机体代谢反应和能耗也对应增长，而创面的修复往往需要更多的营养供应3.4肝病患者推荐4慢性肝病(包括肝硬化)伴有营养不良患者，蛋白质推荐量为1.2～1.5g/(kg·d);急性和亚急性肝衰竭患者中蛋白质推荐量应维持在0.8～1.2g/(kg·d)。酒精性脂肪肝，无营养不良和中度营养不良的患者蛋白质摄入量应维持在1.2g(kg·d)，重度营养不良的患者蛋白质摄入量应到达1.5g/(kg·d)。肝硬化，无营养不良的代偿期患者，蛋白质摄入量应在1.2g/(kg·d);有严重营养不良的失代偿期患者，蛋白质摄入量则应到达1.5g/(kg·d)。肝性脑病亚临床、I级及Ⅱ级患者推荐予以高（支链氨基酸/芳香氨基酸）配方的氨基酸注射液，肝性脑病Ⅲ级及Ⅳ级患者提议应用支链氨基酸。对于急性和亚急性肝衰竭患者中蛋白质摄入量应维持在0.8～1.2g/(kg·d)，但需要检测血氨和评估肝性脑病状况。蛋白质：有关HE的蛋白质供应量，过去主张低蛋白膳食，认为低蛋白膳食可减少肠道氨的产生，减轻HE的严重性。但近些年的研究发现低蛋白膳食伴有更高的蛋白降解，长时间过度限制蛋白质膳食会导致肌肉群减少，而骨骼肌蛋白在HE患者的氨代谢中发挥着重要作用，低营养状态也许增长氨的水平，加重HE。国外的证据和共识意见推荐HE患者蛋白质供应量为1.2~1.5g/(kg·d)，我国的慢性肝病专家共识提议蛋白质供应量为0.5~1.2g/(kg·d)。对膳食蛋白质不耐受的患者，可口服支链氨基酸（BCAA)补充剂以改善神经精神症状并到达所推荐的氮摄入量。对于反复出现HE或持续HE的患者，提议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，防止肉类蛋白质的摄入，但目前仍缺乏临床研究数据支持。3.5肾病患者推荐5对于非透析慢性肾病患者，根据肾功能损害程度来确定蛋白质的推荐量为0.6～0.8g/(kg·d);对血液透析患者的蛋白推荐量为1.2g/(kg·d)，对腹膜透析患者的蛋白质推荐量为1.2～1.3g/(kg·d)。持续肾脏替代治疗的重度代谢紊乱患者，蛋白质最大摄入量可达1.7g/(kg·d)。对于急性肾衰竭患者，保守治疗的轻度代谢紊乱患者蛋白质推荐摄入量为0.6～0.8g/(kg·d)，最大值为1.0g/(kg·d)有关急性肾功能衰竭(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU病人，指南提议蛋白质补充为1.2~2.0g／(kg·d)(体重)。若发生电解质明显异常，应考虑使用ARF特殊蛋白质配方制剂。近来一项RCT研究成果亦显示，AKI病人经静脉额外补充氨基酸2.0g／(kg·d)，肾小球滤过率增长，肾功能改善。因此，AKI病人不应为防止或延迟透析治疗而限制蛋白质的摄入量。3.6肠道疾病患者推荐6炎症性肠病活动期成人蛋白质推荐量为1.2～1.5g/(kg·d)，缓和期推荐量为1.0g/(kg·d)。急性肠衰竭患者蛋白质推荐量为1.5g/(kg·d)，慢性肠衰竭患者应根据个性化营养评估状况补充蛋白质。3.7肿瘤患者推荐7肿瘤患者蛋白质目的推荐量为1.2～2.0g/(kg·d)。肿瘤患者蛋白质最小摄入量应＞1.0g/(kg·d)，目的推荐量为1.2～2.0g/(kg·d)。由于外源性蛋白质的供应量与机体蛋白质合成和瘦体重含量存在量效关系，在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增长可以增进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用，尤其是手术创伤大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质，蛋白质目的摄入量应提高为1.5～2.0g/(kg·d)才能到达更理想的效果。3.8小朋友患者推荐8稳定期患儿肠外营养氨基酸推荐量为:足月新生儿1.5～3.0g/(kg·d)、1个月～3周岁婴幼儿1.0～2.5g/(kg·d)、3～12岁小朋友及青少年1.0～2.0g/(kg·d);早产儿肠外营养氨基酸推荐量为1.5～3.5g/(kg·d);危重症患儿估计在重症监护室的时间＞2～3天，蛋白质推荐量应＞1.5g/(kg·d)，但可考虑延迟肠外营养(包括氨基酸)至1周后;婴幼儿氨基酸注射液中须具有牛磺酸。牛磺酸对于视网膜发育及防止胆汁淤积有重要作用，因此推荐婴幼儿氨基酸注射液中须添加牛磺酸。3.9老年患者推荐9老年患者蛋白质推荐量为1.2～2.0g/(kg·d)，在肠外营养实行中应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等，以及时发现和治疗代谢并发症。老年住院患者蛋白质补充需要结合临床实际状况，一般蛋白质目的摄入量应到达1.2～1.5g/(kg·d);对于患有严重疾病、损伤或营养不良的老年人，应摄入更高剂量的蛋白质，可到达2.0g/(kg·d)。3.10制剂选择推荐10一般患者优先选择平衡型复方氨基酸注射液，特殊疾病如慢性肝病、慢性肾病、严重创伤优先选择疾病合用型复方氨基酸注射液如肝病合用型、肾病合用型、创伤合用型复方氨基酸注射液。小朋友患者优先选择小朋友专用型氨基酸注射液。长期使用肠外营养、重要脏器功能障碍、危重症、儿童、老年人、有高危过敏史的患者优先推荐不含亚硫酸盐或亚硫酸盐含量更低的复方氨基酸注射液。注意事项1、一般患者优先选择平衡型复方氨基酸注射液，其不适于因氨基酸紊乱的肝病者和肾病者，否则会诱发、加重肝昏迷症状和对肾脏的损害。2、注意过敏反应：为保证氨基酸的稳定性，复方氨基酸注射液中普遍添加亚硫酸盐（焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠）为抗氧化剂。亚硫酸盐有潜在的毒性风险，也许诱发超敏反应、损害组织与器官。因此提议长期使用肠外营养、重要脏器功能障碍、危重症、小朋友、老年人、有高危过敏史者优先推荐不含亚硫酸盐或亚硫酸盐含量更低的复方氨基酸注射液，并注意在输液过程中严格控制滴速。3、因复方氨基酸注射液的浓度较高，应先输其他等渗或低浓度液体，或在其他液体之间输注。4、平衡型氨基酸不适宜长期大量使用，也许会引起酸中毒。长期使用氨基酸制剂可出现高血糖，故不适宜忽然停药，以免引起低血糖反应。5、正常人没有补充复方氨基酸的必要，使用不妥还也许带来不良药物反应，因此在不确定自身合用状况下，最佳不要随意的使用氨基酸注射液。正常人是可以通过健康的饮食中从肉、蛋、禽和豆制品等中获取身体所需氨基酸的。参照文献：[1]

李彩