糖尿病自我照护管理与糖尿病并发症

糖尿病自我照护管理与糖尿病并发症前言★糖尿病的治疗需要生活型态的配合，良好生活型

态的改变，

需具备糖尿病相关知识，及病人能够

自我管理糖尿病★糖尿病自我管理教育与支持是一个持续的、以患

者为中心的过程，与医疗团队积极合作

，除了知识和行为改变，更专注于提升生活质量和

以人为本的管理、教育和护理方法

糖尿病自我管理卫教与支持◆传统的糖尿病自我管理卫教，多较偏重于有关知识以及

一些技巧上的传授，例如：注射胰岛素、血糖自我

监测、运动方式、饮食体重控制等、糖尿病自我管理卫教与支持，转变以病人为中心，

让

糖尿

病医疗团队与病人建立伙伴关系，

并培养其解决自我问题的能力。

藉由计划的订定与生活行

为的改变，达到控制目标与改善个人生活质量(第2型糖尿病临床照护指引,2022) 糖尿病自我管理衛教与支持2011-2022年美国糖尿病学会发布的糖尿病标准照护指引，

针对糖尿病自我管理卫

教有以下建议：★建议定期评估病人的自我照护行为是否有所改变★卫教的内容，需注重评估每位病人生活方式的差异性，以及

潜藏的社会与心理

层次等问题★建议所有糖尿病病人，在诊断糖尿病后、年度检查未达控制

目标、有并发症产

生和当生活与照护发生改变时，就要开始转介并促进病人参与因此行为是否能改变，受到病人的健康信念

、

自我照护技能学习、家庭与朋友支持、病人对提供醫療服務醫事人員的滿意程度等多項因素

的影响，尤其是有关自我效能与健康信念

的增

进，和自我照护技能

的学习，更是影响病因素

之最评量内容包括【1】行为改变【2】七项自我照顾行为评估，包括健康饮食保持活动【3】自我照护行为定期评估【4】获得结果应能持续【5】个别病人照护结果与整体性是否进步糖尿病自我管理卫教评量标准减少风险

(第2型糖尿病临床照护指引,2022)监测药物问题解决

健康调适糖尿病患的行为改变与健康心理调适2022

年美国糖尿病学会在

2

糖尿病治疗指引中与社会心理照护1.社会心理照护应纳入以病人中心的共同医疗照护，以最佳化健康结果及健康相关生

活质量为目标，提供给所有糖尿病病患2.

建议在初诊及定期追踪时，使用适合病人的、标准化/有效度的测验工具来评估患者的糖尿病痛苦、忧郁、焦虑、失序饮食及认知能力。在定期回诊，病人若有病情、治疗、生活情境的变化，

建议(病人)、照顾者及

家庭成员一同纳入评估3.

心理社会的筛检及追踪应包括（但不仅限于）以下项目：对疾病的态度、

对医疗管理及结果的期待、情感、一般的及糖尿病相关的生活质量、（经济性、社会性、

情绪性）资源、及精神科病史4.

考虑对患有糖尿病

65

岁以上的老年人进行认知障碍和忧郁筛查

5.

建议监测认知能力，即积极参与有关方案行为决策的能力

情绪反应特征照护方式拒绝可能会质疑诊断结果与治疗内

容，特别是在

没有出现症状的时

候。试图寻找替代的诊断或可能

开始逛医院。虽然不同意其看法，但是要倾

听与体认他的认知内

容。此时

不宜教太多。只教导一些生存

技巧与加强

基本原理。愤怒愤怒、焦虑与罪恶感都是常见的

现象。认知

上的混淆导致听不进

教导。显示认知即将出现。学习从这

个阶段开始。要提供

明白与简

要的教导内容，但是不要着重

在“解释为

什么”上面。磋商可能异想天开地想要治好糖尿

病。常会强迫

自己做以前没有好

好遵守的事项来做补救。协助其认同糖尿病。可运用团

体课程与支持团体

。衛教內容

必须着重在病患想要知道的

部分。消沉与沮丧在任何时候都可能出现。在自我照护

上遭遇困難。會感到焦慮、無助與失

控。使其了解糖尿病的治疗方式

及必须终身好好自我照

护，没

有假期或暂停的时间。需要时

提供心理支持

与转介。向病患强调正面的改变与已经做到

的事情。接受与适应变成主动参与治疗计划。会提出问题

与找出

更多的资料。“我一点都不了

解这件事。”

“你说的这件事是什么意

思？”显示已经了解且接受自己的

情况，并感受到自我照

护的责

任。这个状态不会一直不变，因为新的挑战

总会接踵而来。各个情绪反应及照护人员可以运用的照护方式1.健康信念(1)自我照护的利益：感受到积极自我照护会有好处的人会比不看好自我照护的人更能

投入自我照护活动(2)自我照护的代价：

病患需要面对因为自我照护在经济与时间上的付出、以及积极治療可能增加體重及低血糖發生率，這些皆会阻扰其自我照护行为。若病患相信自我

照顾的好处胜于付出的代价，则较能积极自我照护(3)自觉疾病严重度及合并症：

病患愈感受到糖尿病带来的身体损伤、

肢体残障、失

去工作等的严重性，就愈可能去照护疾病(4)自觉糖尿病并发症的易感性：觉得自己有可能得到疾病并发症的

病患较会去执行

其自我照护行为糖尿病患的自我照护行为主要受下列四个信念影响控制信念次

概念陈述内控自主

：我相信自己能避免合并症的发生、我知道如何去做主要影响

健康的因素、我對自己的健康需负责任自责

：我相信血糖高是因为自己做了

某些事、血糖高是因为自己弄

错了一些事、会产生并发症是自己照顾不

周所导致的结果外控重要他人医疗人员

：我相信定期去看医生可避免身体产生健康问题、当身体不舒服時應聯絡醫生、我只听从医师的、健康专业人员能让我保

持健康

非医療人員方面（家人或朋友）：我相信家人是控制糖尿病的

主要关键、其他人對病患的糖尿病有很大的責任机运我相信命中注定有没有并发症、血糖要高就高，要低就低，血糖高或低

是无法控制的、糖尿病是无法控制的、控制好是

因为运气好2.控制信念控制信念理论（The

Locus-of-Control

Theory）1954

年美国社会学习理论家Julian

Bernard

Rotter

所

提出的个体归因倾向的理论3.自我效能病患的自我效能或自信的程度会影响自我照护行为，而有自信者会更落实地执

行自我照护行为；有研究指出糖尿病患具有高程度比具有低程度的自我效能者

能有更好的情绪状况及血糖控制。自我效能可

以透过以下四种方式来提升：(1)

实际达成的经验，个案亲身成功的经验(2)

替代性的经验，透过观察或听闻他人成功的经验(3)

口头说服，透过他人口头的鼓励(4)

情绪/生理上的激励，因为执行后情绪

或生理上有正向的反应阶段行为想法沉思前期从来没有想过要改变目前的行为，或

者决定不改变。沉思期知觉到问题的存在，而且在未来的几个月内会考虑行为改变，但是尚未准备好立下承诺，采取行动。准备期认真考虑如何做到行为改变，但是还未做到。行动期真的做到，主动地改变行为。维持期改变后的行为已持续一段时间。4.行为改变阶段及评估根据行为改变的跨理论模式整合了社会学习理论中个人与环境的变项，包括效能期待与结果期

待。

假设人要停

止对健康有高度危险的行为，并执行有利健康的行为，一般需

经五阶段的改变：心理健康及生活质量1.

心理健康及其评估:在第

2

型糖尿病患

身上发现到情绪安宁、自我照护行为与血糖控制關係呈現正相關，這顯示出情緒状态和自我照护行为相互有所影响2.

糖尿病情绪困扰、忧郁症、焦虑及其评估:是指病患经验与糖尿病有关焦虑、社会支

持和应对技巧所

造成的困扰。在过去的研究发现，相较于一般正常族群，糖尿病个案有較高的情緒困擾，而且當情緒困扰提高时，血糖的控制就会更恶化3.

忧郁症在

1

型和

2

型糖尿病患者的发生率，

是一般患者的两倍。大约4个糖尿病患中，

就会有一人，在他们的一生中，会经历忧郁症4.

焦虑也是糖尿病患常见的临床症状，其特点是非理性的恐惧，而导致感觉不堪负荷或迴避行為。有一些糖尿病的特定性的問題，如对低血糖、高血糖、或长期并发症恐懼或擔憂，這些類型的問題

都可能导致个人对他们如何吃及监测血糖提高警觉，焦虑

的人更容

易担心这些问题，并表现出更多的极端行为，反而会引发未来更严重的并发

症5.压力及其评估

:压力是对身体做出需求的反应，它可以被视为正向及负向，当预期

和突发事件，打乱了我們的平衡時，壓力就會產生糖尿病患的压力源可分为三方面1)糖尿病本身及其诊断与治疗所造成的压力(2)罹患糖尿病在生活中带来的相关变动(3)糖尿病之外的其他生活事件糖尿病相关压力源有三层次（1）个人

：又可分为短暂性压力源，如突发性低血糖；慢性压力源，如担忧未来可能出现并发症（2）人际间

：短暂性压力源，如对于食物的选择，而配偶占很大的关键；慢性压力源，如家人需长期配合其食物选择是困难的（3）环境

：短暂性压力源，如经常出差，无法有效执行饮食计划；慢性压力源，如从事轮班工作，常会忽略自己的血糖控制问题1.针对

问题的因应方式:找出各类需要解决的问题。事先诊断出问题，找出最佳的解决方案，采用该方案并解决问题。这种因應類型最適合用在處理有明確解決方案的問題。衛教師也可以幫助病患找出生活中經歷過的問題解

决之成功经验，进而教导病患问题解决方法，这时可以多采用引导及辅导技巧，而不是单向的指导2.

以情绪为主的因应方式:依据情感来做决策，病患会做自己「感觉」最好的事情

，而不是经过思考或逻辑分析决定做什么。這類因應類型的人可能無法清楚解釋他/她為什麼這么做。在此过程中，卫教师只需要倾听，并让病患知道这些情绪感受是正常的、可被接受的。这种做法，很容易开启一协同互助的方式，让病患更愿意

分享讨论问题解决糖尿病患者的因应及压力纾解3.寻求讯息的因应方式:卫教师和病患喜欢此种因应方式，因为它主要是一种一问一答的过程，

它倾向将卫教师视为专家，而将患者视为学生的传统角色。在罹病初期，此种方式

可能很常见，因为大多数信息对病患而言都是新的，病患较可能是被动的学习者。但随着时间过去，如果病患一直不主动承担责任，也不自行思考解决问题，这种因应方式可能会遇到困难4.逃避因应方式只做最起码的事，对维持生存以外的信息一概忽略或不去接触，对病患而言，糖尿病的照護工作和訊息，都與恐懼、焦慮、憤怒、羞恥及其它不舒服的感觉有關。當病患是採用逃避方式因應時，要衛教是困難的，因為單單开启糖尿病话题就让病患不舒服。可以采用的对策是诚实面对这个议题

，同时合并使用一些幫助病患減少焦慮害怕的安抚技巧糖尿病患者的因应及压力纾解压力纾解与糖尿病自我管理的关系可以从三个层面来说明>第一个层面是压力对血糖的直接影响

。长期的压力也可能对血糖控制问题有长期

的影响>第二个层面是压力是一个分散精力的因素，病患因为压力而无法专注或全力处理必要的糖尿病照護>第三个层面是纾解压力的行为有时不利于血糖控制糖尿病自我管理卫教评量标准★糖尿病人的照护过程中，

持续性的进行糖尿病自我管理卫教与支持，能增进血糖控制、预防糖尿病的并发症，和增进病人的生活质量病人医师卫教师•攻破心防•回覆示教•精简赋能如何有效衡教

回

破教●首先要自我介绍---特色●面带微笑、说话速度要慢●用病人听得懂的语言沟通●同理病人，勿急着说●多听病人讲，多倾听●多使用非语言-握手、拍拍肩膀、音量小声点●全人关心-先生、婆婆、儿子●勿先入为主如何与病人建立良好关系知己知彼，百战百胜•攻破心防•回覆示教•精简赋能如何有效衡教

回

破教为何要控制血糖，不控制血糖会怎样呢？控制好血糖有什么好处呢有什么控制方法可以选择•攻破心防•回覆示教•精简赋能如何有效衡教

回

破教糖尿病自我管理教育与支持

及ADCES7:监测、药物、运动监测■糖化血色素的测定:>是目前临床监测糖尿病的共识>居家的自我血糖管理，也是非常的重要且是必备要件■糖尿病人执行自我血糖监测:>可以了解血糖的控制状况

和波动情况>作为调整饮食、运

动、口服降血糖药、胰岛素治疗的参考。(第2型糖尿病临床照护指引,2022)国际糖尿病联盟（2019）美国糖尿病学会（2022）台湾糖尿病学会(2018)糖化血色素（%）<7.0%＜7.0%＜7.0%饭前微血管血浆血糖（mg/dL）<11080～13080～130饭后微血管血浆血糖高峰（mg/dL）＜180（饭后高峰1-2小时）＜180（饭后高峰1-2小时）80-160（饭后两小时）血糖控制标准准则第一型糖尿病第二型糖尿病胰岛量治疗口服药物治疗饮食与生活型

态控制美国糖尿病学会每天至少三次

以上视病患的需求

与目标而定无明确做法无明确做法美国内分泌学会每天至少三次每天至少2次若血糖控制未

达标时每天至

少测2次血糖达标时每天测

一次血糖血糖监测的频率准则(糖尿病卫教核心课程,2022)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前星期一星期二星期三星期四

星期五

星期六

星期日国际糖尿病联盟(IDF)指引建议•高密度的血糖监测:7个点模式•监测1天3餐餐前、餐后及睡前血糖￭连续3天监测可以找出血糖趋势(

InternationalDiabetes

Federation,2009)个案分享糖尿病类型生活型态及每日的活动、饮食、及工作个人监测血糖的意愿执行血糖监测的能力糖尿病控制状况解决问题即采取行动的能力治疗模式经济上的

限制影响血糖监测的时间与频率的因素(糖尿病卫教核心教材,2022•（EAG）平均血糖值=（28.7×

糖化血色素）－46.7糖化血色素与平均血糖值(糖尿病卫教核心教材,2022)

糖化白蛋白（

GA

）>白蛋白是血浆中最主要的蛋白质，白蛋白上的一些胺基酸会被血中的葡萄糖糖化，而糖化的比例會與血中葡萄糖濃度成正比>由于糖化白蛋白的半衰期约

12-19

天，因此可反映出

2-4

周内的平均血糖数值>

对于有溶血或

刚接受过输血的人，有

缺铁性贫血

的人，慢性肾病变与洗肾病人，

怀孕者建议验糖化白蛋白(糖尿病卫教核心教材,2022)

连续血糖监测>是为一种小型血糖监测仪。它在细针头前端加上一个葡萄糖感应器，植入皮下組織，利用所含的糖氧化酶传感器，每隔几秒就测量

皮下组织液氧

的消耗或氢氧离子

的产生，然后转换成血糖值，每

5

分钟记录一次平均值，每天共

有

288

笔资料，可测定的范围为

40-

400MG/DL，可

24

小时连续监测血糖指

数，可连续监测

3-7日>目前第1型糖尿病符合健保给付条件(但只限医学中心装置)，

一般医院或基层须

自费(约4000-6000元)(糖尿病卫教核心教材,2022)CGM主要有三种型态依其功能性目前可分为>回溯型(RETROSPECTIVE)

或称专业型(PROFESSION)>实时型(REAL-TIME)

或称个人型(PERSONAL)>整合型胰岛素帮浦系统(SENSORINTEGRATED

PUMP

SYSTEM)

三大类图:/images/search?view=detailV2&ccid=cK7e9rx1&id=6201F862D8A09156AE419936

AB228E7F3E8(糖尿病卫教核心教材,2022)曾发生严重低血糖血糖控制不佳，糖化血色素超过标范围不自觉低血糖者妊娠糖尿病人或糖尿病人且怀孕中夜间低血糖血糖水平波动幅度大需要频繁血糖监测者糖化血色素

<7%，可维持血糖目标，同时减少低血

糖发生的风险建议可以使用连续血糖监测系统对象内科学志

2020

：31

：30-39>A1C

是衡量两到三个月内平均血糖的指标；它无法捕捉全天在不同血糖范围内花费的时间>“

范围内时间

”（TIR）是一个人将血糖水平置于目标范围内的时间百分比。范围

内的时间获得糖尿病患者日常生活特征的高值、低值和范围内的值>此外，TIME

BELOW

RANGE

（TBR）目标

（

<70

和<54

MG/DL）以及TIMEABOVE

RANGE（TAR）目标（

>180

MG/DL）是重新评估治疗决策的有用参数指标连续式血糖监测仪

(CGM)(糖尿病卫教核心教材,2022)•如果使用动态血糖曲线/葡萄糖管理指标来评估血糖，则并行目标是在目标范

围内的时间(TIR)>70％与低于目标范围的时间(TBR)<4％

(TAR)<5%控制标准药物>不会增加体重>单独服用时很少发生低血糖>大约15~20%的病人，会有食欲不振、腹部不适、甚至腹泻等副作用，若从低劑量開始，并随餐或餐后服用，可降低其發生的機率。>有的病人会有维生素B12吸收不良和缺乏>建议，在EGFR<30

ML/MIN/1.73M2者禁用(糖尿病卫教核心教材,2022)双胍类>有两大类：•磺酰脲素类(SULFONYLUREAS)•MEGLITINIDES异构物类(GLINIDES)>主要作用是与胰脏Β细胞的磺酰脲类受体结合，刺激胰島素分泌。>第二代磺酰脲类包含GLIPIZIDE、GLYBURIDE、GLIMEPIRIDE等，其主要副作用以体重增加

和低血糖

最为常见>老年人、肝肾功能不全或饮食食无定时定量者风险更高。长效Amaryl,

Diamicron促胰岛素分泌剂

短效Novonorm

>可以促进脂肪细胞分化、降低发炎与胰岛素阻抗>常见的副作用有体重增加、体液滞留>禁止使用于严重心脏衰竭(纽约心脏学会分级之第三，、四级)病患Actos(糖尿病卫教核心教材,2022)THIAZOLIDINEDIONES类(TZD)

α-葡萄糖苷酶抑制剂>主要为延缓小肠淀粉消化和葡萄糖吸收>因不会刺激胰岛素吸收，故使用不会有低血糖风险>服用Acarbose并用其他药物时，若出现低血糖症状，治疗时建议使用单糖（例如:葡萄糖），而不建议使用

双糖或多糖例如:蔗糖，因蔗糖之分解吸收需要α-葡萄糖苷酶(糖尿病卫教核心教材,2022)>作用于近端曲肾小管，藉由抑制肾丝球过滤

的葡萄糖之再吸收，

促进尿液中糖份的排泄>对于心血管疾病的影响，能够减少心血管疾

病的发生>

可以减少蛋白尿，也可能对EGFR产生保护

效果>注意泌尿生殖道感染(糖尿病卫教核心教材,2022)钠-葡萄糖共同输送器-2型抑制剂口服肠泌素RYBELSUS瑞倍适注意事项:>请空腹服用>搭配120CC水一起服用>不能拨半使用>请等待30分钟后再进食或喝水

或服用其他药物长效中长效针剂肠泌素中长效速效

混合型胰岛素长效(基础)胰岛素

速效胰岛素胰岛素分泌情况早餐

中餐

晚餐

身体分泌的胰岛素注射部位要轮替糖尿病患的运动第1型及第2型糖尿病成人老年的糖尿病患者时间每周150分钟以上中高强度的有氧运动每周从事2~3次伸展训练

和平衡训练以增加柔软度，

肌耐力和平衡感频率至少每周3天每天至少20分钟，每次持

续10分钟，不连续超过2天没有运动没有相关并发症的禁忌，

每周2~3次阻

力运动，

2次阻力运动至少间隔1天。运动处方的原则根据2022年美国糖尿病学会临床指引建议

:成人糖尿病患者的运动建议项目有氧运动阻力训练伸展平衡运动运动类型游泳、走路、骑自行车高强度间歇运动自由重量式训练或弹力带训练伸展:动态伸展或瑜珈平衡:核心运动或太极拳强度中等至高强度中等强度(15RM)

至

高

强

度

(6~8RM)伸展:到有点紧绷即可平衡:可从轻度到中等强度做起时间长

度每周至少150分钟至少8~10个动作做1~3组，每组10~15次伸展:动态或静态10~30秒，每

次重复2~4次平衡:时间长度没有限制运动频

率每周至少3~7日每日至少20分钟每周2~3次2次至少间隔1天每周2~3次进展没有相关合并症的禁忌较年轻或体能较佳的患者，可考慮採用高強度劇烈或高

强度间歇运动，运动时间可縮短至每周至少75分钟经常可做超过预定的最大反

覆次数(RM)可增加训练重量

到8~10RM增加重量后，若在安全且没

有禁忌症下，可增加组数及频率可随着进步情况，增加运动

的时间长度及频率糖尿病卫教核心教材,2022)

糖尿病并发症的运动注意事项》心血管疾病

:今糖尿病患者合并高血压应补充适当的水分，并注意某些高血压用药可能会导致运动造成

的低血压(如:Α-BLOCKER、

Β

-

BLOCKER、ACE-I、ARB)，且重量训练时应避免憋气今

曾发生过冠状动脉疾病、中风或心肌梗塞者，在初期接触训练时，应有专业训练人员陪

同在旁监督。今建议采取步行、慢跑与自行车等使用下肢的有节奏韵律的活动今阻力训练时则应采用轻负荷、高重复性的方式进行今当高血压和运动高血压反应(收缩压>260MMHG或舒张压>125MMHG)时，

避免做体能运动。糖尿病卫教核心教材,2022)糖尿病并发症的运动注意事项》周边神经病变:•今

因为对于疼痛的感觉减少，再加上对疼痛的阈值提高，所以有更高的风险会在运

动后造成皮肤破损、感染或是夏柯氏关节(CHARCOTJOINT)的受损•今应穿着保护足部的鞋子，且是否有伤口。轻微周边神经病变的患者，应尽早接受

下肢肌力训练及适当的负重训练，以增加肌肉量、加强平衡感来减少跌倒的风险•今足部受伤或足底溃疡的患者，则应避免做负重的活动•今建议低负重运动如游泳或固定式脚踏车•今对于行动受限患者，可以运用椅上运动(糖尿病卫教核心教材,2022)

糖尿病并发症的运动注意事项》视网膜病变:>可进行有氧运动或阻力训练但应避免会造成血压急遽上升、跳跃、摇晃、头部朝下及憋气的动作，而

高强度的有氧运动及阻力训练可能会引发视网膜出血或剥离，

因此可能是需要禁止的>为了减少具有危险性的血压上升现象，患者在进行运动训练时使用适当的呼吸技巧(用力时吐气，放松时吸气)是很重要的，避免造成运动伤害及血压急剧变化>有视觉障碍时，可选择游泳、固定脚踏车、跑步机上跑步、协力脚踏车(糖尿病卫教核心教材,2022)。运动前高血糖(>250MG/DL)且有酮体升高(血酮≥1.5MMOL/L)的情形。@第1型糖尿病患者运动前严重低血糖(<50MG/DL)。因第1型糖尿病患者近期(24小时内)发生过严重低血糖。Θ血糖控制不佳的患者应避免严重大重量举重与高强度耐力竞赛。Θ不稳定增殖型视网膜病变或严重非增殖型视网膜病变应避免Θ高强度有氧运动及阻力训练。(糖尿病卫教核心教材,2022)糖尿病患者的运动禁忌糖尿病并发症高血糖低血糖神经病变高血糖糖尿病酮酸血症高血糖高渗透压状态好发于年纪较轻的病人常发生于年纪较大的病人病情发展迅速（

<3天)病程较为缓慢（

>5

天）血糖一般

>250mg/dl

;

<600mg/dl血糖常

>600mg/dl血液和尿液出现大量酮体（如果家中有检验酮体血糖机）血液和尿液不会有明显酮体出现恶心、腹痛等肠胃道症状较明显肠胃道症状较少，因为没有酮酸中毒有喘息性呼吸（

库氏呼吸），

呼吸有水果味（丙酮味）库氏呼吸少见，因为没有酸中毒情形糖尿病酮酸血症与高血糖高渗透压状态的差异低血糖分类血糖值一级血糖<70mg/dL且≥54mg/dL二级血糖<54mg/dL三级发生严重低血糖导致心智或身体状况

改变，需要协助才能获得低血糖治疗(糖尿病卫教核心教材,2022)2022年ADA将低血糖分为以下三类低血糖分类年纪较大的病患糖尿病罹病病史较长者常发生低血糖的病患正餐的糖类摄取不足药物使用量错误看(错剂量、估算错剂量或

忘记而重复注射)药物使用时间错误服(用餐前降血糖药物后

未按时进食)饮食时间不正常肾功能不良（胰岛素清除率减少、糖质新

生作用降低）肝功能不良（糖质新生作用降低）低血糖的危险因子(一)自行服用其他降血糖药物（中草药偏方、

或其他标示不明成药）过于严格的血糖控制酒瘾者、空腹饮酒而糖类摄取不足有其他严重疾病（心脏病、败血症、癌症）

或最近曾住过院突然的活动量增加胃轻瘫:糖类吸收延缓，致低血糖怀孕初期前三个月:胎儿对糖分的需求及母

体对胰岛素敏感度的增加、孕

吐产后：对胰岛素敏感度的增加、母乳增加

糖分消耗减重者低血糖的危险因子(二)1.不适的症状2.智力衰退3.响记忆力4.受窘、难为情5.情绪创伤6.意外事件7.身体受伤8.死亡低血糖对糖尿病患者不良后果包含1.食用

15

公克葡萄糖可在

20分钟内使血糖值上升约

40mg/dL，2.食用

20

公

克葡萄糖可在

45分钟内使血糖值上升约

60mg/dL，但在

60

分钟后血糖都会再次下降。

低血糖处理-15-15法则►接近用餐时间立即用餐►两餐之间，补充一份点心再补充15克糖血糖值70mg/dl以

下施打Glucagon立即急送急诊立即送急诊测血糖70mg/dl以下70mg/dl以上使用胰岛素患者使用OAD患者15分钟后正餐按时进食，避免每日的热量变化过大生活规律，睡眠充足不可随便增加降血糖药物剂量，应先与医师或

卫教师确定常自我监测血糖正确并遵照开立的药物剂量及使用方法随身携带葡萄糖，有低血糖症状时及

早使用从事较剧烈活动前、中及活動结束时要测血糖，

适时补充热量避免胰岛素注射在运动部位避免空腹运动透过连续血糖监测血糖警报可有效预

防低血糖。低血糖的预防糖尿病神经病变

糖尿病神经病变一、前言糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，也是造成糖尿病人残障之主要原因之一。隨著病程的增長，

有高达50%的糖尿病人发生糖尿病神经病变。糖尿病神经病变的致病机转为多元化，血糖、血脂的控制及胰岛素缺乏等有关。早期预防及诊断、早期治

疗，

并控制良好的血糖、血脂、正确的足部自我照护为神经病变主要治疗目标二、糖尿病神经病变的定义》糖尿病神经病变的定义是糖尿病患者有神经的功能障碍，

无法归咎于其他疾病所致

的神经病变；严格地说，糖尿病神经病变是一种排除性的诊断三、糖尿病神经病变的筛检》第二型糖尿病患者被出诊断时，与第一型糖尿病患者被诊断五年后，建议需

接受糖

尿病神经病变筛检是否有糖尿病神经病变，之后至少每年需针对神经

病变施行临床

检查》在某些有周边神经症状的糖尿病前期病患，可以考虑筛检神经病变四、糖尿病神经病变之危险因子》与年龄、性别、糖尿病期、高血糖控制不良，以及眼底病变之并存等。糖尿病程愈

久，神经病变机会愈大五、糖尿病神经病变的型态●瀰漫型:远端对称型感觉运动型多发性神经病变，主要以感觉神经功能异常。占所有糖尿病神經病變的75%，是最常见的神经病变。是一种慢性、对称性的感觉减退及异常，特别是手指及脚趾会出现类似「戴手套」、「穿袜子」的感觉丧失或疼痛。当小纤维感觉神经受损时，痛觉与温度感觉会变得不敏感甚至消失，病人会有表皮痛、烧灼感、触电感及麻痹感，这种现象在夜晚、天气太冷或太热时会更严重。大纤维感觉神经也会发生病变，病人的平衡感变差，出现走路不稳、位置感变差等现象●自律神经病变》心脏自律神经病变:CAN是心血管死亡、心肌失能、心律不整等的独立危险因子。第一型糖尿病患罹病超過20

年以上有

30%会发生心脏自律神经病变，第二型糖尿

病患

者罹病超过15年以上则高达60%有心脏自律神经病变》胃肠道神经病变:上消化道功能失调症状包括

食道运动障碍、胃轻瘫、恶心胀气厌食

逆流等，

下消化道功能失调是

因输出自律神经损伤所致，症状包括、便秘、腹泻和

大便失禁，

约有

60%

的患者有便秘症状》泌尿生殖器混乱:糖尿病自律神经病变也可能导致泌尿生殖系统混乱，包括性功能障

碍和膀

胱功能障碍六、糖尿病神经病变的治疗主要治疗原则为改善血糖的控制、保护足部避免受伤及提供卫教措施，达到减轻症状及情绪的支持。>非药物治疗一、足部照顾

：病患应每天检视足部，保持足部卫生，穿着合适的袜子，并且每日换洗。穿鞋前，检查鞋中是否有任何异物。看看是否有水泡、外伤、发红、发烫或化脓。注意高温，踏入澡盆时，先

用手试温度。不要去剪鸡眼或挖脚皮的硬块，避免使用除鸡眼的贴布。剪指甲要小心，不要剪太深二、鞋子

：鞋子应合脚，不要试图想穿久了可把它撑松。穿新鞋子不要一下子穿太久，鞋子最好能透氣。避免穿尖頭及高跟的鞋子，不要穿溼的鞋子，冬天要穿厚襪子。避免穿凉鞋或有束带的鞋子三、医疗照顾

：定期就医:评估及检查有无可改善神经病变之危险因子，包括高血糖、酗酒、抽菸、高血壓等。有些病患難以啟齒的症狀(如性功能障碍或尿失禁)亦需有技巧的评估问题美国糖尿病学会针对糖尿病神经病变及糖尿病足之标准治疗建议:1.至少每年进行一次全面的足部评估，以确定溃疡和截肢的危险因2.有感觉丧失或先前溃疡或截肢的糖尿病患者，在每次就诊时都应该检查脚部>糖尿病神经病变的药物治疗可能有效的药物包括:还在研究中的各类醛糖还原抑制剂(ALDOLASEREDUCTASE

INHIBITOR,ARIS)、硫辛酸(ALPHA-LIPOICACID)、神经生长因子

(NERVEGROWTHFACTOR)、RUBOXISTAURIN(PROTEINKINASEC,PKCINHIBITOR)及

BENFOTIAMINE等(2022ADA足部照护临床指引)>所有的糖尿病人，应每年进行一次完整足部评估>足部检查应包含:足部外观、无部变形、神经系统检查>病患有跛行症状或足背动脉博减少或消失，应该做ABI检查>了解病患过去是否有溃疡截肢、夏柯足、血管手术、吸菸等(糖尿病卫教核心教材,2022)糖尿病足部照护评估项目：▲皮肤完整性:饱满度、颜色、龟裂、干燥、毛发分部、皮肤变薄、脚底有无鸡眼、厚茧、水泡、发红或受压点，

特别是趾尖▲脚趾间：

劣痕、龟裂、感染▲足部结构：

骨头、关节有否变形、

CHARCOT

关节、叠趾、爪形趾等关节活动是否

受限、

步态与平衡是否异常▲血管状态：

评估足部脉搏情形、有无静脉曲张(糖尿病卫教核心教材,2022)足部检查A%AE&TBM=ISCH&RLZ=1C1ONGR_ZH-TWTW949TW949&HL=ZH-

6Pq6X9AhW0m1YBHVQYAasQ2-TW&SA=X&VED=0CCAQTI8BKAFQFWOTCKJY58GPPF0CFQAAAAADAAAAABAE&BIW=1cCegQIABAA&oq=%E8%85%B3%E5%BA%95%E5%82%B7%E5%8F%A3&gs_lcp=CgNpbWcQDDIFCAAQgAQyBwgAEIAEEBgyBwgAEIAEE343&BIH=657#IMGRC=PE6WL9OUJLJ75M

BgyBwgAEIAEEBgyBwgAEIAEEBhQ1ipYhTlgnlloA足部外观检查HTTPS://WWW.GOOGLE.COM/SEARCH?Q=%E8%85%B3%E5%BA%95%E7%A1%AC%E7%9

/search?q=%E8%85%B3%E5%BA%95%E5%82%B7%E5%8F%A3&tbm=isch&ved=2ahUKEwjv9-音叉测试先以手让病人感觉震动感以半定量音叉检查大拇趾震动

感觉大神经纤维-震动感检查足背动脉5.07号单股尼龙纤维•

准备单股尼龙纤维：垂直施压在病人手上，使它弯曲30-45度，重复4--6次•--请病人闭眼•--将单股尼龙纤维垂直施压在病人足底9点受压点及足背3点，共

12

点•--使单股尼龙纤维弯曲，与皮肤成30—45度，并停留1--2秒

•--问病人有无感觉•--若病人正确回答少于一次即为异常•--作假测试以确定病人无假装操作步骤HTTPS://WWWBING.COM/IMAGES/SEARCH?VIEW=DETAILV2&CCID=SVZRXYO%2F=A8EF0E67E6A2E4EC55C1CB032965C7094742CAFB&THID=OIPSVZRXYO_YQD7M•震动变小时，在右侧的三角锥也会形成两个三角锥，相交的地方有一條直線，當病人感覺不到震動的時候，在直線下端可以读其刻度刻度≧5，则病人之振动感正常刻度＜5，则病人之振动感有异常小神经纤维-温度感说明音叉操作方式:>先将音叉方在病患手背上，询问病患的感觉并告知会以此

作检查。>请病患闭上眼睛>检查部位选择>将音叉放置在脚背上，询问病患对其温度的感觉，做完一边再

换另一边-感觉不到冰凉即算异常。脑血管疾病或周边动脉疾病，被认为源于动脉粥样硬化，而心血管疾病是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因。最近的研究发现，糖尿病患者的心衰住院率(根据年龄和性別進行調整)是非糖尿病患者的两倍>糖尿病心血管并发症危险因子血脂肪:糖尿病患者血脂异常常见有几个特征，三酸甘油脂浓度增加、高密度脂蛋白胆固醇浓度降低、低密度脂蛋白胆固醇颗粒的体积变小且密度增加，在第二型糖尿病中各种管状动脉心脏病危险因子，

以低密度脂蛋白胆固醇浓度最为重要血压:高血压是糖尿病罹患心血管疾病的重要危险因子，糖尿病罹患高血压的机会为一般人

的2倍

，且糖尿病高血压易影响到肾功能，而在糖尿病个案中肾功能指标中之微量白蛋白尿或蛋白尿的发生会增加心血管疾病之死亡率，故有较高心血管风险(现有动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]或10年

ASCVD风险

>15%的)糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标

＜130/80MMHG糖尿病心血管病变血糖:高血糖是导致糖尿病小血管并发症的主要原因，因会引起山梨醇聚集在血管内皮，引起血管硬化，而高血糖也会引起血管内皮层蛋白的糖化作用，也会加速

血管硬化。且研究显示餐后血糖比空腹血糖更能预测心血管事件，

在研究中发现口服75

克葡萄糖测试餐后血糖大于200

会有较高的心血管事件的死亡风

险。肥胖与慢性发炎:糖尿病患者常常除了肥胖外，也伴随高血压、高血脂等血小板及凝血因子:糖尿病血小板功能异常包括内皮一氧化氮产生降低、换新率增加、钙离子增加和活性增加有關，也因此會增加血栓形成的风险饮食、运动与抽菸:饮食会影响到糖尿病患者的心血管疾病发率，如:饮食的高升糖指

数、高饱和脂肪酸或高胆固醇饮食等(一)评估目标:是否有心血管疾病的临床表现，以及除了糖尿病以外的危险因子，

并了解疾病的

严重程度(二)评估病史:强调冠状动脉疾病(心绞痛、呼吸急促)、脑血管症状(晕眩、暂时

无力)、周边血管症状(间歇性跛行、下肢麻木疼痛)，同時也須评估其他危

险因子，如:高血压、高血脂、抽菸、动脉疾病家族史

等(三)理学检查:血压测量(坐姿、立姿至少两次)，颈部、腹部、鼠蹊部是否有血

管杂音，评估周边脉搏，有無姿位性低血壓，且糖尿病患者每年至少执行一次足部检查(四)实验室检查:血糖、血脂、肾功能、心电图，必要时做运动心电图检查，出

现任何周边动脉疾病症状

患者，都需监测脚踝与上臂收缩压比值(ABI)，此比值应介于

0.9-1.3

之间，

低于

0.9

则诊断为周边

动脉疾病，

高于

1.3

可能

有动脉粥状硬化，

故建议年龄超过

50

岁之糖尿病患者应定期接受

ABI

的筛

检糖尿病心血管病变之评估分级临床表现无视网膜病变

NDR无异常轻度非增殖性视网膜病变仅视网膜微动脉瘤中度非增殖性视网膜病变不仅只有视网膜微动脉瘤，亦出现其他异常，但比

重

度非增殖性视网膜病变的眼底异常少重度非增殖性视网膜病变出现下列任一异常●在眼底

4

个象限都有超过

20

个视网膜内出血●在

2

个以上象限有明显静脉念珠状外观●在

1

个以上象限有明显视网膜内微血管异常

且没

有增殖性视网膜病变的征象增殖性视网膜病变(PDR)出现

1

个以上下列异常:●视网膜新生血管或纤维膜增生●视网膜前与玻璃体出血一

、前言：糖尿病为引起视觉障碍的主要原因，糖尿病病人视网膜病变盛行率高达35%，

也就是每3个人就有1位病

变。糖尿病视网膜病变是成人(20-74

岁)失明的主要原因之一。糖尿病失明率为一般人25倍，且患病10年

后发病率上升至60％，

20年内

病变发病率更升至90%二、糖尿病视网膜病变诊断及分期(糖尿病视网膜病变国际临床疾病严重度分级)糖尿病视网膜病变糖尿病人眼科检查及追踪的建议时程糖尿病人，若血糖突然急遽变动，视力突然减退，甚至有黑影或双影出现，更建议主动至眼科就诊，以免延误最佳的治疗时机。1.第

1

型糖尿病人:糖尿病发病五年内应接受第一次详细眼部检查。2.第

2

型糖尿病人:在诊断出糖尿病以后，应尽速接受第一次详细眼部检

查3.怀孕的糖尿病人：由怀孕起，应至少每三个月检查

1

次，追踪到产后

1

年视网膜病变分级检查频率•

无视网膜病变

NDR每2年•

轻度非增殖性视网膜病变

每年•

中度非增殖性视网膜病变6-12个月•

增殖性视网膜病变或临床有意义的黄斑部水肿3-4

个月•

增殖性视网膜病变具高危险特征