病理学与病理生理学（第5版） 课件 丁运良 第五章 酸碱平衡紊乱；第六章 缺氧

第五章酸碱平衡紊乱【学习目标】识记：能准确的叙述代谢性酸、碱中毒，呼吸性酸、碱中毒的概念，判断酸碱平衡状况的常用指标及其意义。理解：能阐述代谢性酸、中毒，呼吸性酸、碱中毒的原因、发生机制、机体代偿调节。运用:能运用代谢性酸、碱中毒，呼吸性酸、碱中毒对机体的影响，血液分析数值判断病人的酸碱平衡紊乱类型。思政目标：能运用所学知识讲出病人的病情的道理，明白内、外环境对人的三观的影响。【目录】§1反映酸碱平衡的常见指标及其意义§2酸碱平衡紊乱§1代谢性酸中毒§2

呼吸性酸中毒§3代谢性碱中毒§4呼吸性碱中毒§5

混合性酸碱平衡紊乱

pH

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）标准碳酸氢盐(SB)与实际碳酸氢盐(AB)

缓冲碱(BB)

碱剩余(BE)一、酸碱平衡的常用指标及其意义

酸碱度（pH）正常值

意义pH=pka+lg[HCO3-]/[H2CO3-]7.35-7.45<7.35失代偿性酸中毒>7.45失代偿性碱中毒

正常

代偿性某些混合型无紊乱酸碱平衡紊乱的性质及严重程度正常值

意义

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33～46mmHg,平均40mmHg反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原发性呼酸继发性代偿后代碱<33mmHg:

CO2不足

原发性呼碱继发性代偿后代酸定义意义

标准碳酸氢盐(SB)与实际碳酸氢盐(AB)标准条件（38℃，Hb氧饱和度为100％，PaCO2为40mmHg的气体平衡）动脉血浆

[HCO3-]－实际动脉血浆

[HCO3-]－排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素未排除PCO2因素，受呼吸+代谢

影响定义意义SBAB当AB＝SB＝24mmol/L时，正常

AB，SB同时升高或降低，反映代谢因素

AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素

AB＜SB，表示CO2排出过多，合并呼吸因素AB与SB的关系24mmol/L（22～27）平均值

缓冲碱(BB)正常值

意义血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3-和Hb-定义45～55mmol/L

,平均为50mmol/L

反映代谢性因素的指标正常值

意义

碱剩余(BE)标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37～38℃，Hb的氧饱和度为100％)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmol/L)。

定义0±3mmol/L

反映代谢性因素1.pH2.PaCO23.SB与AB4.缓冲碱(BB)5.碱剩余(BE)呼吸性因素代谢性因素呼吸+代谢因素酸碱平衡常用指标小结二、单纯性酸碱平衡紊乱（一）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）特征

血浆[HCO3－

]原发性减少血浆中HCO3-原发性减少，导致pH降低概念HCO3－直接丢失Na＋HCO3-酮症酸中毒排酸障碍：肾功能不全摄入酸过多：服用药物HCO3－缓冲丢失Na＋代谢性酸中毒常见原因高钾血症碱性肠液大量丢失肾小管重吸碱少，尿液排出过多大面积烧伤H+

①血液HCO3

－CO2H2O+①③肺②②细胞K+③

④肾H+④代偿调节代谢性酸中毒代谢性酸中毒分类[HCO3－]/[H2CO3－]接近20/1，pH值正常代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒小于20/1pH↓

[HCO3—]↓AB、SB、BB值均↓BE负值↑通过呼吸代偿，PaCO2继发性↓AB<SB血气指标变化特点代谢性酸中毒对机体影响心血管系统室性心律失常心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺反应性降低高钾血症H＋升高钙代谢障碍中枢神经系统抑制状态：乏力，头晕嗜睡，意识障碍昏迷

Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP减少脑血管能量不足代谢性酸中毒（二）呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）

由于CO2排出障碍或CO2吸入多，使血

浆中PaCO2原发性升高，导致pH下降。特征血液H2CO3浓度升高概念原因和机制

呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹胸廓与肺病变呼吸道阻塞二、单纯性酸碱平衡紊乱CO2排出减少CO2吸入过多：如呼吸机使用不当机体代偿CO2↑H2CO3HCO3

－H+H+K+K+CO2H2OH2CO3HCO3-Cl-Cl-HPrHHbHHbO2急性呼酸

细胞内外离子交换、细胞内缓冲作用

呼吸性酸中毒肾小管上皮细胞泌H+和NH4+增加，重吸收HCO3-增加慢性呼酸机体代偿呼吸性酸中毒血气指标变化特点PaCO2

AB，SB，BB

BE正值加大代偿后pH正常或降低AB＞SB呼吸性酸中毒②CNS系统改变更明显（肺性脑病）

CO2

直接扩张脑血管(持续头痛）CO2CO2pH↓①心血管系统心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）

对机体的影响

？请大家分析一下呼吸性酸中毒是否可以大量应用碱性药物？为什么？呼吸性酸中毒（三）代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）概念血浆中[HCO3-]原发性增多，导致pH升高特征血浆[HCO3]增多－原因和机制酸性物质丢失过多二、单纯性酸碱平衡紊乱H+H+H+H+H+H+呕吐胃液引流肠腔H+胰腺分泌HCO3－代碱酸性物质丢失过多—经胃丢失吸收入血代谢性碱中毒利尿剂

皮质激素↑醛固酮↑：原发性

继发性：有效血容量↓排钾保钠促进H+排泌代碱排H+增多，重吸收HCO3-代谢性碱中毒代谢性碱中毒碱性物质摄入过多：消化性溃疡病人低钾血症细胞H+H+K+K+HCO3－

体液的缓冲和细胞内外离子交换肺的代偿调节OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交换低钾血症呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）肾的代偿调节泌H＋泌NH4＋减少，HCO3-重吸收减少反常性碱性尿作用不大机体代偿调节代谢性碱中毒

pH↑

[HC03-]↑AB、SB、BB值均↑

AB>SB，BE正值↑通过呼吸代偿，PaCO2继发性↑血气指标变化特点代谢性碱中毒(1)CNS系统：(2)神经肌肉系统：应激性↑(3)低钾血症：心律失常兴奋γ-GABA↓对机体影响代谢性碱中毒pH游离钙浓度血浆中H2CO3原发性减少或PaCO2原发性降低特征概念（四）呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）血浆PaCO2原发性减少原因和机制（1）低氧血症和肺疾患（2）中枢神经系统疾患（3）机体代谢旺盛（4）人工呼吸机使用不当二、单纯性酸碱平衡紊乱离子交换及细胞内缓冲：H+＋H+血浆[H2CO3]回升CO2↑HHbHPrHCO3-

Cl－Na+\K+HCO3-

12机体代偿调节急性呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒

pH↑PaCO2↓AB、SB、BB值均↑

AB<SB，BE正值增大血气指标变化特点呼吸性碱中毒1.中枢神经系统（脑血管收缩）2.神经肌肉系统（兴奋性增高）3.氧离曲线左移（组织细胞缺氧）4.低钾血症对机体影响呼吸性碱中毒表6－1四种单纯性酸碱中毒区别

区别代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒pH值↓↓↑↑血[HCO3－]原发性↓继发性↑原发性↑继发性↓血[H2CO3]继发性↓原发性↑继发性↑原发性↓[HCO3－]/[H2CO3]↓↓↑↑SB、AB、BB↓↑↑↓BE负值↑正值↑正值↑负值↑呼吸变化变深、变快代偿不明显变浅、变慢代偿不明显腱反射↓↓↑↑尿pH↓（高钾引起的呈反常碱性尿）↓↑（低钾引起的呈反常酸性尿）↑(五)混合性酸碱平衡紊乱1.二重性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒2.三重性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒及代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒及代谢性碱中毒3.多重性酸碱平衡紊乱3.酸碱平衡紊乱的预防原则积极采取预防措施注意用药的速度、量的多少一、名词解释代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱中毒、反常性碱性尿、反常性酸性尿二、简答题1.试述引起代谢性酸中毒的原因及其血气分析参数的变化。2.幽门梗阻患者为什么易发生代谢性碱中毒？【思考题】谢谢！第六章

缺

氧识记:能正确的复述缺氧的概念，乏氧性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧的原因和血氧变化特点。理解：能叙述各型缺氧的机制。缺氧对机体的影响。运用：能运用所学的缺氧有关知识，解释血氧指标及临床意义。【学习目标】氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运输缺氧（hypoxia）概念

缺氧：是指因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞的代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。

成人静息状态时需氧量约为250ml/min,但人体内储氧量仅1.5L,算一算，人一旦呼吸、心跳停止？时间可死于缺氧。五、缺氧的防治

目录一、常用血氧指标及其意义二、缺氧的类型、原因和特点

三、缺氧时机体的功能和代谢变化

四、影响机体缺氧耐受性的因素1.血氧分压物理溶解于血液中的氧所产生的张力。

主要取决于组织摄氧和利用氧的能力PaO2：约为100mmHg

取决于吸入气的氧分压、肺的呼吸功能和静脉血分流的情况PvO2：约为40mmHg一、常用血氧指标及其意义2.血氧容量

为1000ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携氧量。约为2O0ml/L

取决于血液中血红蛋白的质和量，反映血液携氧的能力强弱。一、常用血氧指标及其意义一、常用血氧指标及其意义3.血氧含量为100ml血液中的实际含氧量，包括血红蛋白实际结合的氧和血浆中物理溶解的氧。CaO2：约为190ml/L

CvO2：约为140ml/L取决于血氧分压和血氧容量一、常用血氧指标及其意义4.血红蛋白氧饱和度血红蛋白与氧结合的百分数，简称氧饱和度。SaO2：约为95%SvO2：约为75%主要取决于血氧分压一、常用血氧指标及其意义5.动－静脉血氧含量差动脉血氧含量减去静脉血氧含量所得的差值。约为50ml/L主要反映组织的耗氧量2040608010020406080100氧饱和度%氧分压(mmHg)pH↓2,3DPG↑温度↑CO2↑6.氧合Hb解离曲线饱和度pH↑2,3DPG↓温度↓CO2↓一、常用血氧指标及其意义二、缺氧的类型、原因和发病机制

肺部摄氧—

血液携氧—

循环运氧—

组织用氧乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧障碍障碍障碍障碍乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧供氧↓用氧↓缺氧（一）乏氧性缺氧（Hypoxichypoxia）由动脉血氧分压降低引起的组织供氧不足，又称低张性缺氧。原因血氧变化特点

皮肤、黏膜颜色：

发绀：毛细血管中脱氧血红蛋白≥50g/l，使皮肤、黏膜呈青紫色。缺氧都发绀？（一）乏氧性缺氧（Hypoxichypoxia）缺氧类型动脉血氧分压动脉血氧容量动脉血氧含量动脉血氧饱和度动-静脉氧差乏氧性缺氧降低正常降低降低正常或降低Hb＋CO—HbCO

血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧

原因贫血携带氧的数量减少一氧化碳中毒HbCO无携氧能力氧与Hb结合数量减少Hb

释放氧减少高铁血红蛋白血症丧失携带氧的能力HbFe2＋O2的亲和力增高（二）血液性缺氧（HemicHypoxia）HbFe2＋—

HbFe3＋OH氧化剂亚硝酸盐1.吃变质蔬菜为什么会缺氧？2.煤气中毒时皮肤呈樱桃红？（二）血液性缺氧（HemicHypoxia）血氧变化特点缺氧类型动脉血氧分压动脉血氧容量动脉血氧含量动脉血氧饱和度动-静脉氧差血液性缺氧正常降低降低正常降低（三）循环性缺氧（CirculatoryHypoxia）

组织的血流量减少引起组织供氧不足，又称低动力性缺氧。分为缺血性缺氧和淤血性缺氧。

原因全身性血液循环障碍局部性血液循环障碍皮肤、黏膜颜色：发绀血氧变化特点（三）循环性缺氧（CirculatoryHypoxia）缺氧类型动脉血氧分压动脉血氧容量动脉血氧含量动脉血氧饱和度动-静脉氧差循环性缺氧正常正常正常正常增高（三）组织性缺氧（Histogenoushypoxia

）指在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效利用氧而导致的缺氧，又称氧利用障碍性缺氧。原因组织中毒维生素缺乏细胞损伤抑制或破坏细胞氧化还原酶系统组织利用氧障碍皮肤、黏膜颜色：鲜红色氰化钾中毒死亡时皮肤为什么是鲜红色？血氧变化特点（三）组织性缺氧（Histogenoushypoxia

）缺氧类型动脉血氧分压动脉血氧容量动脉血氧含量动脉血氧饱和度动-静脉氧差组织性缺氧正常正常正常正常降低四型缺氧的区别乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧动脉血氧压降低正常正常正常动脉血氧容量正常降低正常正常动脉血氧含量降低降低正常正常动脉血氧和度降低正常正常正常动、静脉差降低或正常降低升高降低皮肤颜色发绀樱桃红色、苍白、棕褐色发绀鲜红色玫瑰红（一）呼吸系统的变化1.代偿性反应颈动脉体主动脉体化学感受器呼吸加深加快PaO2<60mmHg有利于氧的摄取PaO2<30mmHg直接抑制呼吸中枢肺泡通气量↓中枢性呼吸衰竭三、缺氧时机体功能代谢变化2.失代偿性反应（二）循环系统的变化（1）心输出量增加

心率增加肺牵张反射器兴