优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病-高润霖

优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病

中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖欧洲心脏病学会稳定性心绞痛治疗指南药物治疗预防心肌梗死及死亡（ß阻滞剂、降脂药、阿斯匹林类）改善临床症状 硝酸酯类

阻滞剂 钙拮抗剂

代谢类药物：曲美他嗪(万爽力) 曲美他嗪是唯一指出的代谢类药物Ref:Guidelines,EuropeanHeartJournal(1997)18,394-413我国心绞痛治疗方式（ATP）调查8周前瞻性人群调查每位研究者入选10-30例连续的稳定性心绞痛患者入选在就诊前6月内已接受治疗预计4周内可能不会改变治疗药物者8周内随访3次表1.923名稳定性心绞痛患者的基本特征项目特征例数923男631(68.4%)女292(31.6%）年龄28-94(64.2

9.4)岁收缩压/舒张压139.5

18.0/83.7

10.4mmHg心率74.8

9.8次/分体重指数24.48

4.79心绞痛分级2.04

0.92级

表3.923例冠心病患者的生活方式

项目发生情况吸烟225人（24.4%）吸烟时间29.2

12.3年吸烟量18.5

8.8支/天已戒烟219人（23.7%）曾吸烟时间26.4

11.6年原吸烟量18.4

8.8支/天定期锻炼身体390人（42.3%）医生建议应锻炼身体787名（85.3%）医生建议应戒烟462名（50.1%）医生建议应改变饮食773名（83.8%）记得医生的建议620名（71.2%）正在执行正式的康复计划612名（70.3%）目前仍在工作730名（79.1%）在家工作520名（71.2%）在外工作210名(10.9%)体力工作59名(6.4%)表5.923名冠心病患者的药物治疗情况药物使用人数（%）血管紧张素转换酶抑制剂799（86.6%）长效硝酸盐类864(93.6%)

阻滞剂626(67.8%)钙通道阻滞剂515(55.8%)阿司匹林799(86.6%)降脂药物595(64.5%)血管紧张素II受体拮抗剂77(8.3%)其他352(38.1%)长效硝酸盐类、

阻滞剂和钙通道325（35.0%）阻滞剂三种抗心绞痛药物联合治疗表6.891名冠心病患者心绞痛分级及硝酸甘油消耗量的变化随访2随访3(加用Vasorel后）就诊人数891718死亡人数31失访2918

每周心绞痛次数4.4

5.82.3

3.0心绞痛分级2.0

0.81.6

0.7504224122375435

每周硝酸甘油平均消耗量6.0

7.93.2

5.0评价

稳定加重减轻表7.曲美他嗪加用前后心绞痛分级及硝酸甘油消耗量的变化随访1随访2随访3药物联合治疗325323282运动诱发心绞痛-212(65.6%)160(53.7%)休息时心绞痛80(24.8%)42(14.9%)每周心绞痛发作次数4.6

5.02.6

4.1每周硝酸甘油的消耗量6.3

6.93.6

5.2心绞痛分级2.04

0.922.2

0.91.7

0.8*p<0.001正常心肌代谢特点LopaschukGD,StanleyWC.Circulation.1997;95:313-315.缺血时心肌代谢特点StanleyWC,LopaschukGD,HallJL,McCormackJG.CardiovascRes.1997;33:243-257.OlivierMF,OpieLH.Lancet.1994;343:155-158.乙酰辅酶A酰基脱氢酶3-羟酰基

脱氢酶长链3-酮基酰基辅酶A硫激酶…C-CH2-CO-SCoA…CH-CH2-CO-SCoA烯酰

水合酶线粒体

ß-氧化链…CH=CH-CO-SCoAOH=O最新研究Ref:GaryResearch.2000;86;580万爽力---第一个3-KAT抑制剂万爽力:独特的代谢作用机制KantorPF,LucienA,KozakR,LopaschukGD.CirculationRes.2000;86:580-588.万爽力：独特的代谢作用机制抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,

利用有限的氧，产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变 ·减少酸中毒 ·减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.基于优化线粒体能量代谢的心肌细胞保护作用万爽力®

Vasorel®临床疗效及安全性单独治疗心绞痛联合治疗的研究治疗糖尿病并发心绞痛严重的缺血状况

万爽力临床应用左心功能不全PTCACABG缺血性心肌病TEMS曲美他嗪欧洲多中心研究万爽力与普萘洛尔比较治疗稳定性心绞痛TrimetazidineEuropeanMulticenterStudyRef:DetryJMetal.BrJClinPharmacol.1994;37:279-288单独治疗*符合入选标准继续研究设计安慰剂普萘洛尔（n=71）治疗期间万爽力（n=78）14天前*0天30天90天ETHolterETHolterETHolterETHolterET：运动试验单独治疗欧洲多中心、双盲、对照研究NS运动时间(秒)NSD0D90D0D90D0D90D0D90

P<0.001P<0.001

P<0.001

P<0.001运动试验结果安慰剂万爽力普萘洛尔参考文献：DetryJMetal.BrJClinPharmacol.1994;37:279-288.至ST段下降1mm时间(秒)NS总作功(kpm)NSD0D90D0D90D0D90D0D90P<0.001P<0.001

P<0.001P<0.001至心绞痛发作时间(秒)单独治疗心率—血压乘积(bpmxmmHg)参考文献：DetryJMetal.BrJClinPharmacol.1994;37:279-288.D0D90D0D90D0D90D0D90休息时峰值运动时NSP<0.001NS P<0.001P<0.001P<0.001安慰剂 万爽力 普萘洛尔万爽力不改变休息及峰值运动时的血流动力学参数。单独治疗万爽力与安慰剂普萘洛尔与安慰剂02468101214161820222402468101214161820222413119753101311975310万爽力普萘洛尔P<0.02P=NSHolter监测结果（无痛性缺血）单独治疗万爽力显著减少每周心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量，疗效与普萘洛尔相媲美。万爽力提供心肌细胞保护作用，显著减少冠心病人无痛性缺血发作，尤以早上的峰值下降为主。TEMS研究结论单独治疗背景： 血流动力学联合治疗的问题万爽力联合血流动力学药物治疗心绞痛

联合用药研究Michaelides研究TrimpolII研究曲美他嗪中国多中心研究血流动力学药物联合治疗的研究联合治疗不比单一治疗更明显有效研究联合用药结论TIBET1IMAGE2Ferguson3氨酰心安vs缓释硝苯地平联合治疗无附加疗效美多心安vs缓释硝苯地平vs联合治疗联合治疗的抗缺血疗效是由于入组的患者对单独治疗的药物无效比索洛尔vs比索洛尔+氨氯地平vs比索洛尔+硝苯地平联合治疗比单独治疗仅有微少的差异1.DargieHJ,FordI,FoxKMonbehalfoftheTIBETstudygroup.EurHeartJ.1996;17:104-112.2.SavonittoS,ArdissinoD,EgstrupKetalonbehalfoftheIMAGEstudygroup.JAmCollCardiol.1996;27-311-316.3.FergusonJD,OrmerodO,LenoxSmithAJ.IntJClinPract.2000;54(6):360-363.万爽力联合血流动力学药物治疗心绞痛心绞痛用其他药物控制不良时加用万爽力，可以减少心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量。如美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓、硝苯地平未控制时。联合用药显著增加运动耐量。对普萘洛尔控制不良的心绞痛患者，加用万爽力，比加用消心痛更有效。Ref:EurHeartJSupplements,Vol.1(SupplO)August1999万爽力与普萘洛尔联合治疗

稳定性心绞痛

MichaelidesAPetal.ClinDrugInvest.1997;13:8-14研究设计：双盲、随机、多中心研究、观察2个月。联合阻滞剂普萘洛尔万爽力20mgtid+普萘洛尔硝酸异山梨酯10mgtid+普萘洛尔n=26n=23D-14 D0 D60ET ET ET40mgtid临床结果参考文献：Michaelidesetal,ClinDrugInvest.1997;13:8-14D0D60D0D60D0D60D0D60每周心绞痛发作次数每周硝酸甘油消耗量P<0.001P<0.02普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 + + 万爽力 硝酸酯P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01联合阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 + + 万爽力 硝酸酯运动试验结果D0D60D0D60D0D90D0D90运动时间至ST下降1mm时间P<0.001P<0.005普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 + +

万爽力 硝酸酯P<0.01NSP<0.001NS普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 + + 万爽力 硝酸酯联合阻滞剂参考文献：Michaelidesetal,ClinDrugInvest.1997;13:8-14秒秒对于普萘洛尔不能完全控制症状的稳定性心绞痛病人，加用曲美他嗪能显著缓解临床症状。曲美他嗪明显提高心绞痛发作阈值,具有完全附加疗效。Michaelides研究结论联合阻滞剂参考文献：Michaelidesetal,ClinDrugInvest.1997;13:8-14万爽力与美多心安联合治疗心绞痛疗效及安全性评价

TRIMPOLII研究研究设计：多中心、双盲、安慰剂对照。美多心安50mgbid美多心安50mg+万爽力20mgtid美多心安50mg+安慰剂tidn=227参考文献：H.Szwedetal.EurHeartJ.2000;21(suppl363):1921.W0 W12ETETET：运动试验联合阻滞剂运动试验结果至ST段下降1mm时间至心绞痛发作时间P=0.02P<0.01W12-W0 W12-W0安慰剂 万爽力+ +美多心安 美多心安W12-W0 W12-W0安慰剂 万爽力+ +美多心安 美多心安联合阻滞剂参考文献：H.Szwedetal.EurHeartJ.2000;21(suppl363):1921.秒秒临床结果每周心绞痛发作次数改变率每周心绞痛发作次数改变率(%)W12-W0P=0.02美多心安美多心安

+

+安慰剂 万爽力联合阻滞剂参考文献：H.Szwedetal.EurHeartJ.2000;21(suppl363):1921.曲美他嗪联合阻滞剂美多心安，较美多心安与安慰剂联合能显著提高运动耐量曲美他嗪联合阻滞剂美多心安，较美多心安与安慰剂联合显著减少临床心绞痛发作次数曲美他嗪联合阻滞剂具有完全附加疗效。TRIMPOLII研究结论联合阻滞剂参考文献：H.Szwedetal.EurHeartJ.2000;21(suppl363):1921.参考文献：中华心血管病杂志2000年10月第28卷第5期n=138稳定控制期 万爽力20mg，一天三次W-1 W0 W12ET-1 ET0 ET12临床检查临床检查 临床检查

ET：运动试验联合原有治疗曲美他嗪联合单一药物

治疗稳定劳力性心绞痛病人的疗效评价曲美他嗪中国多中心临床试验协作组曲美他嗪治疗前后心绞痛严重程度

0周12周每周心绞痛发作次数4.515.221.262.16*每周硝酸甘油的消耗3.865.441.523.66*

*p<0.001参考文献：中华心血管病杂志2000年10月第28卷第5期联合原有治疗曲美他嗪治疗前后劳力性心绞痛分级

分级平均值

IIIIIIIV0周49482221.87*12周7841121.38**p<0.001参考文献：中华心血管病杂志2000年10月第28卷第5期联合原有治疗运动试验结果用药前12周运动试验持续时间488.27546.40*总工作量9.3810.31*至心绞痛起病时间87.79440.23*至ST段下降1mm时间303.54370.48**p<0.001参考文献：中华心血管病杂志2000年10月第28卷第5期联合原有治疗曲美他嗪中国多中心研究

结论曲美他嗪20mg每天三次联合单一抗心绞痛药物治疗稳定劳力性心绞痛病人,能增加运动耐量,减少心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量,并显著改善患者心绞痛分级水平。对血液动力学参数没有影响，不良反应发生率较低，耐受性好。参考文献：中华心血管病杂志2000年10月第28卷第5期联合原有治疗糖尿病合并冠心病患者用曲美他嗪治疗的

抗缺血效果和耐受性TRIMPOL-I的亚组研究Reference:1.Lopaschuk,Res.1996;79;940-948 2.SzwedH,CardiovascDrugsTher.1999;13:217-222设计:TRIMPOL-I为多中心,开放的研究,其中有50例糖尿病合并冠心病患者,作为TRIMPOL-I亚组研究参考文献：SzwedHetal.ESS,1997;4:237-247n=700稳定控制期 万爽力20mg，一天三次W-1 W0 W4ET-1 ET0 ET4临床检查临床检查 临床检查ET：运动试验糖尿病合并冠心病运动试验结果3.68.7±138.8363.2±133.5440.2±138.9*8.43±2.38.67±2.49.39±2.5**P<0.01运动持续时间 总作功秒METReference:SzwedH,CardiovascDrugsTher.1999;13:217-222糖尿病合并冠心病运动试验结果288.2±137.9301.6±129.4358.3±145.8*222.7±179.3238.3±171.6400.0±153.0**P<0.01至ST段下