室性心律失常的药物治疗现状-杨杰孚

室性心律失常的药物治疗现状北京医院杨杰孚第一部分对室性早搏的认识及治疗认识上的误区频发室早的病因诊断误区轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症老年人：冠心病治疗上的误区无心脏病且症状不明显：盲目使用抗心律失常药物心肌梗塞及慢性心衰者：使用I类抗心律失常药物增加死亡率治疗观念改变（1）衡量利弊得失选药危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位早搏治疗原则多数不必应用AADs治疗对象频发房早诱发室上速、AF者室早可能诱发室速、室颤者长QT间期基础上早搏多形性室早构成症状的早搏室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准室性早搏的治疗

对症状严重的非心脏病室早：

受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的使用根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统

抗心律失常药物的应用

受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：

疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮

心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者频发室早：

利多卡因

受体阻断剂

氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗

受体阻断剂无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。氨碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时AMI后室早的长期药物治疗AMI后室早的长期药物治疗CAST的结果—药物组：室早明显减少死亡率明显增加

心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率：药物组7.7%,安慰剂组3.0%，具有显著性差异。AMI后室早的长期药物治疗CAST的结论：MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。抗心律失常药的致心律失常作用(Proarrhythmia)定义治疗剂量药物导致：诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(TorsadesdePointes,TdP

)原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）I类抗心律失常药物诱发室速I类药物的致心律视察作用AMI后室早的长期药物治疗抗心律失常药物现状小结没有突破性新药现常用AADs与20年前相似至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第二部分 室性心动过速的治疗室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。恶性室性心律失常（MVA）

恶性室性心律失常的定义心室率>230次/分的单形性VT心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT，包括尖端扭转性VT特发性VF/室扑室性心动过速的分类根据VT的形态单形性；多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间>30秒或<30秒但血流动力学不稳定非持续性：血流动力学稳定，时间<30秒临床常将二者合用

单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT非持续性室速尖端扭转性室速

单形性室速束支型室速：CRBBB+电轴左偏室房分离：有室房分离为室速室速的心电图特点体表心电图室房分离不明显时经食道心电图可确定。室速的心电图特点：无室房分离VT的治疗VT的治疗

发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素VT的治疗VT/VF的长期药物治疗：积极治疗原发病：如药物；介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则

MI患者应避免使用I类药物

受体阻断剂 III类药物VT的治疗室速/室颤药物防治VT/VF一级、二级预防BBs应用价值

心源性猝死一级和二级预防中：

BBs为不可少的药物AMI、MI后，HF、LQTs应用：

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