健康信息登记表

健康信息登记表一、基本信息姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______联系电话：______电子邮箱：______住址：______职业：______工作单位：______职位：______二、健康状况1.近期是否有发热、咳嗽、乏力等症状？如有，请描述症状及持续时间：______2.近期是否有与新冠肺炎患者或疑似病例接触史？如有，请描述接触情况：______3.近期是否有去过疫情高风险地区？如有，请描述行程及时间：______4.近期是否有接触过野生动物或活禽？如有，请描述接触情况：______5.是否患有慢性病？如有，请列出疾病名称及用药情况：______6.是否有过敏史？如有，请列出过敏原及过敏反应：______7.是否有手术史？如有，请列出手术名称及时间：______8.是否有家族遗传病史？如有，请列出疾病名称及亲属关系：______9.近期是否有接受过疫苗接种？如有，请列出疫苗名称及接种时间：______10.是否有其他需要说明的健康问题？如有，请描述：______三、健康监测1.近期体温监测情况：______2.近期血压、血糖等指标监测情况：______3.近期体重、身高变化情况：______4.近期睡眠质量：______5.近期心理状态：______四、健康建议1.如有发热、咳嗽等症状，请及时就医，并告知医生您的接触史、旅行史等信息。2.如有慢性病，请按时服药，并定期复查。3.如有过敏史，请避免接触过敏原。4.如有手术史，请定期复查，并注意术后恢复。5.如有家族遗传病史，请定期进行相关检查。6.如有其他健康问题，请及时咨询医生。8.请关注心理健康，保持积极乐观的心态。健康信息登记表五、生活习惯1.您的饮食习惯如何？是否经常吃油腻、辛辣等刺激性食物？是否偏食或挑食？请描述您的饮食习惯：______2.您的作息时间是否规律？是否经常熬夜？请描述您的作息习惯：______3.您是否经常参加体育锻炼？请描述您的运动习惯：______4.您是否吸烟或饮酒？如有，请描述您的吸烟或饮酒习惯：______5.您是否经常接触电子产品？如手机、电脑等，请描述您的使用习惯：______六、心理健康1.您是否经常感到焦虑、抑郁或压力大？如有，请描述您的心理状态：______2.您是否经常与家人、朋友沟通？请描述您的人际交往情况：______3.您是否喜欢参加社交活动？请描述您的社交习惯：______4.您是否有过自杀或自伤的念头？如有，请描述具体情况：______七、紧急联系人1.请填写您的紧急联系人姓名、关系、联系电话：______2.请填写您的备用紧急联系人姓名、关系、联系电话：______八、健康声明签名：______日期：______九、备注请在此处填写其他需要说明的信息：______十、医疗机构意见请在此处填写医疗机构对您的健康建议和指导：______健康信息登记表十一、疫苗接种记录1.请列出您已接种的所有疫苗名称及接种时间：______2.您是否定期进行疫苗的加强针接种？如有，请描述接种情况：______3.您是否对某些疫苗成分过敏？如有，请列出过敏原：______十二、健康检查记录1.您最近一次进行全面健康检查是什么时候？请描述检查结果：______2.您是否定期进行血压、血糖、血脂等常规检查？如有，请描述检查情况：______3.您是否定期进行肿瘤筛查？如有，请描述筛查情况：______4.您是否定期进行视力、听力、口腔等专项检查？如有，请描述检查情况：______十三、药物使用记录1.您目前是否正在服用任何药物？如有，请列出药物名称、剂量及用药时间：______2.您是否对某些药物过敏？如有，请列出过敏药物：______3.您是否曾因药物副作用而停止用药？如有，请描述具体情况：______十四、医疗资源使用情况1.您最近一次就诊是在哪家医疗机构？请描述就诊原因及结果：______2.您是否定期与家庭医生或专科医生沟通？如有，请描述沟通情况：______3.您是否使用过在线医疗咨询或远程医疗服务？如有，请描述使用情况：______十五、健康促进计划1.您是否有制定个人健康促进计划？如有，请描述计划内容：______2.您是否愿意参加社区健康促进活动？如有，请描述活动内容：______3.您是否愿意接受健康教育和健康指导？如有，请描述接受情况：______十六、反馈与建议1.您对本次健