【胸部】心包病变的影像诊断课件

心包病變的影像診斷

imagingdiagnosisofpericardialdisease正常解剖包繞心及大血管根部的錐形囊；分為纖維性心包與漿膜性心包。纖維性心包：心包外層向上與心臟大血管外層相連續，向下與膈肌中心腱相癒合。漿膜性心包：分髒、壁層，髒層緊貼纖維性心包內，壁層覆蓋於心肌層表面，兩層在心髒的大血管根部相互移行；兩者之間間隙為心包腔，含少量漿液（20-50ml）。正常解剖毗鄰上方：上腔靜脈、升主動脈、肺動脈下壁：附著於膈肌中心腱後方：主支氣管、食管、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈前方：胸骨中下部、第4-6肋軟骨兩側：縱隔胸膜，與心包之間有膈神經及心包膈血管正常解剖心包竇及心包隱窩：漿膜心包壁、髒兩層返折處形成的間隙，管狀稱竇，不規則形呈隱窩。心包竇心包橫竇（升主動脈、肺動脈、上腔靜脈、左房前壁之間）心包斜竇（肺靜脈、下腔靜脈、左房後壁及心包後壁之間）心包前下竇（前壁與下壁返折處）心包隱窩（後述）心包脂肪墊：壁層心包與胸膜返折處的脂肪聚集，通常位於左右心膈角。正常影像表現X線：正常X線不能顯示CT及MRI：部分能清楚顯示右房及右室緣大部分能清楚顯示左室側壁及後壁部分通常無法顯示左房部分為心包包繞（縮窄性心包炎左房增大）正常心包厚度為1-2mm心包隱窩的CT、MRI表現主動脈上隱窩分為前部、後部和右側部前部呈三角形伸入升主動脈與肺動脈間；右側部伸入升主動脈與上腔靜脈之間；後部位於升主動脈後方，又稱心包上隱窩或心包上竇。

腔靜脈後隱窩:

上腔靜脈後外側心包隱窩的CT、MRI表現肺靜脈隱窩位於心臟側緣與上、下肺靜脈之間，常形態較小，被誤認為支氣管肺淋巴結。左肺隱窩位於左肺動脈下方，常誤認為淋巴結。心包後隱窩心包斜竇向上延伸形成，位於右肺動脈後方及中間段支氣管內側。心包病變先天性病變心包膜缺如心包積液縮窄性心包炎心包腫瘤先天性心包缺如

(Congenitalabsenceofpericardium)

罕見先天發育畸形，胚胎期第1周胸膜心包膜發育缺陷，可產生部分或全部缺損。男女均可發病，男多於女(3∶1)。左側多有右側，常合併同側胸膜缺如。臨床通常無明顯症狀，肺部感染時常合併胸膜心包炎；若心臟自缺損處突出可致心臟疝產生胸痛、氣促、暈厥，嚴重可致死亡。先天性心包缺如

(Congenitalabsenceofpericardium)

影像表現心包壁層缺如，心包外脂肪層消失；心臟向患側移位而氣管居中；心腔部分經缺損處局限突出；主動脈和肺動脈之間有異常肺組織楔入（左側心包缺如）。1—69-year-oldwomanwithcongenitalabsenceofpericardium心包積液（pericardialeffusion）心包內的液體異常增多病因心衰腎功能不全感染（細菌、病毒、結核）腫瘤（癌性心包積液）創傷（外傷或心梗）性質血性、膿性、漿液纖維蛋白性心包積液（pericardialeffusion）臨床表現氣短、胸痛、發熱、乏力心包填塞：面色蒼白、紫紺、上腹脹、浮腫體征：心界向兩側擴大，心音遙遠、搏動減弱、心包摩擦音、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈、脈壓低、肝腫大、腹水、浮腫。心包積液（pericardialeffusion）定量評估少量（Ⅰ度）：<100ml

舒張期心包髒壁層間距5-14mm

中等量（Ⅱ度）：100-500ml

舒張期心包髒壁層間距15-24mm

大量（Ⅲ度）：>500ml

舒張期心包髒壁層間距15-24mm心包積液（pericardialeffusion）

影像表現X線表現：

<300ml難以發現，X線無異常心臟影向兩側普遍擴大，呈燒瓶狀或球狀改變；上縱膈影增寬、主動脈影變短心尖搏動減弱、主動脈搏動正常肺血減少或正常心包積液（pericardialeffusion）

影像表現CT、MRI表現心包增厚（>4mm）沿心臟輪廓分佈的環形異常信號或密度影少量積液先位於左心室後側壁和右心房側壁外方；然後向右、向前進展。心包積液（pericardialeffusion）

影像表現積液性質判斷

CT多數為低密度，高密度要考慮血性或膿性；

MRISE-T1WI序列能較可靠判斷積液的性質漿液性均勻低信號炎性滲出液不均勻高信號（蛋白含量高）血性中等或稍高信號（血水混合物的比例不同）腫瘤性不均勻中高混雜信號突發急性胸痛結核性心包炎24歲女性，乳糜性心包積液縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）多為急性心包炎的後遺改變；早期肥厚、粘連，晚期心包髒壁兩層粘連，形成堅固的纖維疤痕結締組織粘連於心臟上，限制心臟的舒張與收縮，產生臨床症狀。病因結核性（大多數）化膿性創傷性（血腫機化）腫瘤性（惡性腫瘤，少見）縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）病理心包髒層與壁層廣泛粘連，十分肥厚而堅韌壓迫大血管根部；心包膜增厚可達1.0cm以上，常伴有鈣化，一般以膈面及心室面增厚為著，右側較左側增厚明顯。病理生理心室活動受限，心房及大靜脈影像較小。右心室活動受限，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，頸靜脈充盈、上腔靜脈擴張、肝大、腹水、浮腫。左心室活動受限，心排出量下降，脈壓下降。縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）臨床表現呼吸困難、腹脹、咳嗽以及疲乏、衰弱、納差、心悸、上腹部疼痛等。體征心音減低、心界不大或輕度增大、奇脈、脈壓變小、靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫。

縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）

影像表現X線表現心包鈣化心臟大小正常或輕度增大心緣不規則、僵直心臟搏動減弱或消失上腔靜脈影增寬肺淤血縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）

影像表現CT表現心包增厚；髒壁層分界不清，形態不規則、分佈不均勻心包鈣化：呈條片狀或斑片狀鈣化心室輪廓變形、形態變小（嚴重者）心房擴張、腔靜脈及奇靜脈擴張肝、脾腫大、腹水及胸腔積液。縮窄性心包炎

（ConstrictivePericarditis）

影像表現MRI表現心包髒、壁層界限不清、不規則增厚增厚的心包SE-T1WI上中等或中低信號炎性改變和纖維化高信號或不均勻高信號肉芽組織斑片狀極低信號心包鈣化左右心室腔縮小、心室壁及室間隔僵直腔靜脈及肺靜脈擴張、心房增大

MRI電影顯示心室肌活動減弱A40-year-oldmanwasadmittedtoourdepartmentwithcomplaintsofprogressivedyspnoea(NYHAIII),fatigue,andtachyarrhythmiabecauseofatrialfibrillation心包腫塊（pericardialmasses）心包囊腫轉移性腫瘤肺癌及乳腺癌轉移淋巴瘤黑色素瘤原發性腫瘤良性（脂肪瘤、錯構瘤、纖維瘤、血管瘤）惡性（間皮瘤、淋巴瘤、肉瘤、脂肪肉瘤）pericardialcystmetastaticmelanomaMetastaticpericardiallymphomametastaticadenocarcinomaMetastaticosteosarcomaangiosarcoma