无创技术对心脏性猝死危险分层的评价

福建医科大学附属厦门第一医院厦门市心血管病研究所李卫华心脏性猝死(SCD)定义（ICD-10）：因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系例%例%肥厚型心肌病10226.4冠脉粥样硬化102.6胸部撞击7919.9扩张性心肌病92.3冠脉畸形5313.7二尖瓣脱垂92.3原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6心肌炎205.2中暑41.0Marfan综合征123.1长QT综合征30.8右室心肌病112.8吸毒41.0心肌桥112.8脑血管破裂30.8主动脉瓣狭窄102.6其他102.6Minneapolis注册研究387例青年运动员猝死原因MaronBJ,NEnglJMed2003;349:1064CausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleCausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleLVEF①方法：LVEF是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。②指标：LVEF≤0.40常是识别高危患者的分界线。LVEF0.30～0.40时发生心律失常事件的相对风险为4.3，灵敏度和特异度分别为59.1％和77.8％。③机制：缺血或非缺血性扩张型心肌病患者伴LVEF降低时，其引起的交感神经和体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生的基质。④评价．a．LVEF降低是心力衰竭(简称心衰)患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子；b．多变量的分析中，LVEF降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速的患者，LVEF<0.30的亚组患者的相对危险度是LVEF≥0.30且不伴有非持续室速者的8.2倍；c．多项循证医学结果表明，LVEF<0.30者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；d·LVEF较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(简称心梗)伴LVEF≤0.30者，ICD组比药物组降低31％(SCD-HeFT研究)。ICD治疗LVEF<0.26且伴其他危险因素者疗效最明显；e．应当注意，LVEF<0.40的患者总体风险较高，但因左室收缩功能好的患者总体人数大，使其发生SCD的绝对数值更大。2.心电图QRS波宽度①方法．QRS波宽度是心室激动时间和室内、室间传导延迟的简单指标，重复性好，变异率<5％，可作为心肌病进展程度较高的标志。②指标：QRS波宽度>120ms是高危患者的筛选指标。③机制：室内传导减慢，尤其伴心室复极离散度增加时，可直接促发室性心律失常。④评价：a．慢性心衰患者QRS波增宽的发病率20％～50％，提示这一指标的应用范围大．b．QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降；c．左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内SCD风险增加35％，伴室内或左束支传导阻滞时，总死亡率将增加50％，也是预测ICD患者获益的一个指标：d．缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人。⑤结论：一定数量的资料表明QRS波增宽时，SCD的风险增高，但有些资料并不一致，目前缺少专门的前瞻性研究，尚不推荐QRS波时限增宽用于心衰病人SCD的危险分层。QT间期及QT离散度①方法：QT间期代表心室动作电位的时程，测量重复性好，但受导联和QRS波增宽的影响。QT离散度是心电图不同导联QT间期的最大差值，QT间期变异性是患者QT／RR比值的变化。②指标：≥440ms为QT间期延长。③机制：QT间期延长、QT离散度大、QT间期变异性增加与自发室速、室颤、SCD风险的增加有关，阴性预测价值差。④评价与结论：部分资料认为心脏复极异常和SCD的增加有关。尚不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异性对SCD进行危险分层。③机制：心梗后，梗死或瘢痕区心室肌激动传导延迟，使QRS波后持续存在低幅的电活动，其与碎裂电位有关，并能成为折返的基质，与室速、室颤的发生相关。④评价：a．晚电位的重复性为中等；b．预测猝死或心律失常事件的灵敏度为30％～76％，但阴性预测值高，特异度超过95％。⑤结论：大量结果显示晚电位可识别心梗后SCD的高危患者，阴性预测值高，识别低危患者非常有效，但常规使用晚电位识别SCD高危患者的证据尚不充分。5.短程HRV①方法：记录自主呼吸或屏气时2、5或8min的心电图进而评估HRV。②指标：以下为高危指标a．自主呼吸时，低频与高频乘方的比值减小b．屏气时，RR间期标准差<15ms；c．屏气时低频乘方减小。③机制：短程HRV的分析能推测自主神经对心脏，尤其静息状态下的影响，这些影响在室速、室颤的发生中能起重要作用。④评价：a．HRV在正常人的重复性为中等，心衰患者中可重复性差；b·低频乘方正常和室早<86次/小时患者的猝死风险3％，其他患者则高达23％。⑤结论：少数资料表明短程HRV异常与猝死相关，目前尚不推荐应用短程HRV行SCD的危险分层。6.室性早搏(简称室早)和非持续性室速①方法：记录Holter并计数室早和非持续性室速。②指标：室早≥l0次/小时。③机制：自发的室早、非阵发性室速与室速、室颤的发生有关。④评价：a．室早和非阵发性室速的自然变异率可高达70％;b．心梗后室早预测的阳性值5％～15％，阴性预测值≥90％；c．非持续性室速的阳性预测价值低(20％～50％)，阴性预测价值高达72％～93％。⑤结论：大量资料显示，心梗伴心衰患者的室早和非持续性室速和猝死的风险有相关性。是否能进行SCD的危险分层尚不完全明确。长程HRV①方法：记录Holter经傅立叶转换等方法得到时域和频域数值，进而评价。②指标：频率法指标包括超低频、极低频、低频和高频指标等。③机制：HRV异常、自主神经张力和心律失常三者间存在病理方面的联系。④评价：a．大量资料表明HRV降低是总死亡率增加的预测因子，HRV降低时全因死亡的相对风险为5；b．预测非心律失常引起的心性死亡更有价值；c．长程HRV受昼夜节律和患者活动的影响，自主神经对心率调节作用的不断变化使长程HRV指标与生理状态间的关系不确定，而短程HRV可避免这些问题；d．多数研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV异常时死亡率增加，相对危险度为2～3。

⑤结论：HRV在SCD危险分层中的价值还需进一步确定。

④评价：a．方法与普通Holter一样简单，但需要患者有室早．b．对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降低时SCD的相对危险度增加。c.MPIP、EMIAT、ATRAMI等研究。⑤结论：是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值。④评价:a．心衰病人心功能Ⅱ级的死亡中，65％的死亡为猝死，而Ⅳ级心功能者仅33％为猝死，因此，心衰级别的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低．b．医生对心衰病人的评级有主观性，可重复性仅56％左右，与平板运动试验结果符合率为51%，除此，病人心功能分级也在不断变化；c．不同试验的结果不同，以ICD治疗获益为指标，有的研究结果Ⅱ级心功能者优于Ⅲ级，有的结果提示无差别；d．运动试验中，峰值氧摄取量优于其他指标。⑤结论：运动能力及NYHA分级作为危险分层指标的价值还未被证实。10.运动后心率恢复和恢复期的室早①方法：测量运动试验停止后30～60s的心率下降值。②指标：1min内，心率下降≤12次/分时和全因死亡率的增加显著相关，阳性预测值19％，阴性预测值95％。③机制：心衰时交感神经过度激活，迷走神经张力的下降和死亡风险增加有关，并使运动后心率恢复减慢。④评价:a．充分资料表明，运动后心率的恢复和死亡率有关，可用于死亡率的预测；b．评价指标仍有分歧：或≤12次/分（直立位）为异常，或坐位2min后≤22次/分为异常，或卧位状态≤18次/分为异常；c．另一指标，运动停止后5min内出现频发或严重室早与死亡风险有关。⑤结论:是预测死亡的新指标，但在SCD危险分层中的价值尚未证实。③机制：T波电交替能反映单个细胞水平的复极交替。当心率增快并超过心肌细胞转运细胞内钙离子的能力时则可诱发。因此，越低频率诱发T波电交替的意义越大。④评价：a．T波电交替的重复性为6％～75％，甚至高达80％～90％；T波电交替和猝死风险的增加有关，预测价值不逊色或优于其他指标；在识别ICD患者是否获益方面优于QRS波宽度(2年内死亡的危险比4.8，而QRs波增宽仅为1.5)，对于扩张型心肌病患者，T波电交替阳性者，心脏事件的发生率明显高于正常者，是预测心律失常事件强有力的预测因子。12.压力感受器敏感性①方法：有几种评估压力感受器敏感性的方法，包括肾上腺素法，静脉给25～100μg的药物，收缩压上升>20mmHg，收缩压每升高1mmHg，RR间期延长将超过10ms。②指标：收缩压上升1mmHg，RR间期延长超过10ms或<3.0ms/mmHg。③机制：观察RR间期对血压变化的适应性，进而探求压力反射机制在调节中的关键作用，其控制迷走和交感神经的冲动对外围靶器官的调节作用。④评价：a．广泛研究显示，压力感受器敏感性试验(BRS)的降低与室性心律失常的发生风险密切相关；b.其有预测SCD独立的重要信息，和HRV、LVEF联合应用时价值更高，说明衡量自主神经活性的检测指标可以互补；c.BRS的降低(<3.0ms/mmHg)可显著增加心血管的死亡，相对危险度为3.2；d．中度可重复性，测试的重复变异系数为38％。⑤结论：一定数量的资料提示BRS指标有助于冠心病者猝死高危患者的危险分层，尚需更