医疗美容行业术前咨询及手术风险免责协议

医疗美容行业术前咨询及手术风险免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景鉴于乙方有意接受甲方提供的医疗美容服务，为明确双方的权利和义务，保障医疗美容服务的安全和效果，根据相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议。2.协议目的本协议的目的在于规范双方在医疗美容服务过程中的行为，保证乙方在充分了解手术风险和相关信息的基础上，自愿选择接受医疗美容手术，并明确双方在手术过程中的责任和义务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）术前咨询：是指在手术前，甲方医生为乙方提供的关于手术方案、风险、预期效果等方面的咨询服务。（3）手术风险：是指在手术过程中或手术后可能出现的各种不良反应、并发症以及其他不良后果。2.解释规则（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响本协议的解释和理解。（2）本协议中的条款应按照其通常的含义进行解释，除非上下文另有明确规定。三、术前咨询1.咨询内容（1）甲方医生应向乙方详细介绍拟进行的医疗美容手术的方案，包括手术的步骤、方法、预期效果等。（2）甲方医生应向乙方说明手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）甲方医生应根据乙方的具体情况，为乙方提供个性化的建议和方案，并解答乙方提出的相关问题。2.患者信息提供（1）乙方应向甲方如实提供个人的健康状况、过往病史、药物过敏史等信息。（2）乙方应配合甲方进行必要的术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。（3）乙方应保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或隐瞒，乙方应承担相应的法律责任。3.医生建议与说明（1）甲方医生应根据乙方的健康状况、手术需求和预期效果，为乙方制定合理的手术方案，并向乙方详细说明手术的风险和收益。（2）甲方医生应告知乙方手术的禁忌证和注意事项，以及术后可能出现的不良反应和并发症的处理方法。（3）甲方医生应根据乙方的情况，为乙方提供术后护理和康复的建议和指导。四、手术信息1.手术名称与描述（1）手术名称：____________________（2）手术描述：详细描述手术的具体操作过程和方法，包括手术部位、切口位置、手术器械的使用等。2.手术目的与预期效果（1）手术目的：明确阐述手术的主要目的，如改善容貌、修复缺陷等。（2）预期效果：根据手术目的，合理预期手术可能达到的效果，包括外观改善的程度、功能恢复的情况等。但需明确告知乙方，手术效果可能因个体差异而有所不同。3.手术时间与地点（1）手术时间：预计在______年______月______日______时进行，如有特殊情况需变更手术时间，甲方应提前通知乙方。（2）手术地点：在甲方的______手术室进行。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染风险：手术过程中可能会引入细菌、病毒等病原体，导致手术部位感染，出现红肿、疼痛、发热等症状。（2）出血风险：手术中可能会损伤血管，导致出血，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能会出现麻醉过敏、呼吸抑制、心跳骤停等麻醉相关的并发症。（4）瘢痕形成风险：手术后手术部位可能会形成瘢痕，影响外观，尤其是对于瘢痕体质的患者，瘢痕可能会更加明显。2.特殊手术风险（1）根据手术的具体类型和部位，告知相应的特殊风险。例如，眼部整形手术可能存在视力损害、眼睑外翻等风险；鼻部整形手术可能存在鼻梁塌陷、呼吸困难等风险。（2）对于一些高风险的手术，如磨骨手术、隆胸手术等，应详细告知可能出现的严重并发症，如神经损伤、血管栓塞、假体破裂等。3.风险告知方式（1）甲方医生应以书面形式向乙方详细告知手术风险，包括《手术风险告知书》等。（2）甲方医生应在术前咨询过程中，向乙方口头解释手术风险，保证乙方充分理解。（3）乙方应在《手术风险告知书》上签字确认，表示已经知晓并理解手术风险。六、患者知情同意1.患者对风险的理解（1）乙方应认真阅读《手术风险告知书》，并向甲方医生咨询不明白的问题。（2）乙方应充分了解手术风险的性质、程度和可能的后果，以及相应的处理措施。2.患者的同意表示（1）乙方在充分了解手术风险和相关信息后，自愿选择接受医疗美容手术，并在《手术知情同意书》上签字确认。（2）乙方的签字表示其同意承担手术可能带来的风险和后果，同时也表示其同意甲方按照手术方案进行操作。七、免责条款1.适用范围本免责条款适用于在手术过程中或手术后，因不可抗力、患者自身原因或其他非甲方过错导致的不良后果。2.具体免责情形（1）不可抗力：如自然灾害、战争、行为等不可抗力因素导致的手术延误、手术效果不理想或其他不良后果，甲方不承担责任。（2）患者自身原因：如患者不遵守医嘱、隐瞒病史、自行中断治疗等导致的手术失败、并发症或其他不良后果，甲方不承担责任。（3）手术风险：对于术前已经告知的手术风险，如感染、出血、瘢痕形成等，在甲方已经采取合理的预防和治疗措施的情况下，甲方不承担责任。八、医疗机构的责任与义务1.医疗服务标准（1）甲方应按照国家和地方有关医疗美容的法律法规和行业标准，为乙方提供高质量的医疗美容服务。（2）甲方应保证手术操作的规范性和安全性，严格遵守手术操作规程，避免医疗的发生。（3）甲方应定期对医疗设备和器械进行维护和检测，保证其功能良好，符合国家标准。2.安全保障措施（1）甲方应采取必要的安全保障措施，保证手术环境的卫生和安全，避免交叉感染的发生。（2）甲方应配备专业的急救设备和人员，以便在手术过程中或手术后出现紧急情况时，能够及时进行处理。（3）甲方应建立完善的医疗质量管理体系，对手术过程进行全程监控，及时发觉和处理问题。3.术后护理指导（1）甲方应在手术后为乙方提供详细的术后护理指导，包括饮食、休息、伤口护理等方面的注意事项。（2）甲方应定期对乙方进行随访，了解乙方的术后恢复情况，并根据需要进行相应的处理和指导。（3）甲方应告知乙方术后可能出现的并发症和不良反应，以及相应的处理方法，以便乙方能够及时发觉和处理问题。九、患者的责任与义务1.遵守医嘱（1）乙方应严格按照甲方医生的医嘱进行治疗和护理，包括按时服药、定期复查、注意休息等。（2）乙方应遵守甲方的各项规章制度，如住院期间的管理制度、探视制度等。2.如实告知健康状况（1）乙方应如实向甲方医生告知自己的健康状况，包括现病史、既往病史、药物过敏史等。（2）乙方应在手术前配合甲方进行必要的检查和检验，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。3.配合治疗与恢复（1）乙方应积极配合甲方的治疗和护理工作，如手术前的准备工作、手术后的康复训练等。（2）乙方应保持良好的心态，积极面对手术和术后恢复过程，避免因情绪因素影响手术效果和恢复进度。十、费用与支付1.手术费用明细（1）手术费用：人民币______元。（2）麻醉费用：人民币______元。（3）药品费用：人民币______元。（4）检查费用：人民币______元。（5）其他费用：人民币______元。总费用：人民币______元。2.支付方式与时间（1）乙方应在手术前支付手术费用的______%作为定金，计人民币______元。（2）乙方应在手术后______日内支付剩余的手术费用，计人民币______元。支付方式：[具体支付方式，如现金、支票、转账等]3.退费政策（1）如因甲方原因导致手术无法进行，甲方应全额退还乙方已支付的手术费用。（2）如因乙方原因导致手术无法进行，甲方应根据具体情况扣除相应的费用后，退还剩余部分。如乙方在手术前______日内取消手术，甲方将扣除手术费用的______%作为违约金；如乙方在手术前______日内取消手术，甲方将扣除手术费用的______%作为违约金。十一、保密条款1.双方保密义务（1）双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密和个人隐私等保密信息予以保密。（2）未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用保密信息。2.保密信息范围（1）双方在术前咨询、手术过程中涉及的患者个人信息、病情资料、手术方案等。（2）甲方的商业秘密，如医疗机构的经营管理信息、技术资料等。3.保密期限本协议的保密期限为自本协议生效之日起______年。十二、协议变更与解除1.变更条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更或调整。2.解除情形与后果（1）若双方协商一致，可以解除本协议。（2）若乙方未按照本协议的约定支付手术费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。（3）若甲方未按照本协议的约定为乙方提供医疗美容服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的手术费用，并承担相应的违约责任。十三、争议解决1.协商解决双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）本协议的解释和执行均适用[具体法律法规]。（2）如双方在本协议履行过程中发生争议，且协商不成的，双方同意选择以下第______种方式解决争议：A.向[仲裁机构名称]申请仲裁；B.向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.管辖法院或仲裁机构（1）如双方选择仲裁方式解决争议，仲裁地点为[仲裁地点]，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）如双方选择诉讼方式解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于医疗美容服务的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.法律适