医疗美容手术风险及效果免责协议书

医疗美容手术风险及效果免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景社会的发展和人们对美的追求，医疗美容手术日益普及。但是医疗美容手术存在一定的风险，为了明确双方的权利和义务，保障患者的合法权益，特订立本协议。2.协议目的本协议旨在告知患者医疗美容手术的风险和效果，保证患者在充分知情的情况下做出决策，并明确医疗机构在手术过程中的责任和义务，以及在出现问题时的免责范围和争议解决方式。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）手术风险：指在医疗美容手术过程中可能发生的不利后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）手术效果：指患者通过医疗美容手术期望达到的容貌或身体形态的改善。2.解释规则（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不影响协议条款的解释和理解。（2）本协议中的条款如有歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍有争议，应按照相关法律法规进行解释。三、双方信息1.医疗机构信息（1）甲方是一家合法注册的医疗机构，具有开展医疗美容手术的资质和能力。（2）甲方的地址为____________________，联系电话为________________。2.患者信息（1）乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术。（2）乙方已充分了解手术的风险和效果，并愿意承担相应的风险。四、医疗美容服务内容1.手术项目明细（1）乙方选择的医疗美容手术项目为____________________。（2）手术项目的具体内容包括____________________。2.手术预期效果（1）乙方期望通过手术达到的效果为____________________。（2）甲方将根据乙方的需求和实际情况，制定合理的手术方案，尽力实现乙方的预期效果。但需要明确的是，手术效果可能会受到多种因素的影响，如个体差异、术后护理等，甲方无法保证手术效果完全符合乙方的期望。五、手术风险告知1.一般风险说明（1）医疗美容手术是一种有创性的治疗方法，存在一定的风险。手术过程中可能会出现感染、出血、肿胀、疼痛等不良反应，术后可能会出现瘢痕形成、色素沉着、感觉异常等并发症。（2）尽管甲方的医务人员会采取一切合理的措施来预防和处理这些风险，但仍不能完全排除其发生的可能性。2.特定风险列举（1）如果乙方进行的是面部整形手术，可能会出现面部不对称、表情不自然等风险。（2）如果乙方进行的是隆胸手术，可能会出现假体移位、包膜挛缩等风险。（3）如果乙方进行的是吸脂手术，可能会出现皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等风险。六、患者知情与同意1.患者对风险的理解（1）乙方已认真阅读并理解了本协议中关于手术风险的告知内容。（2）乙方清楚地认识到医疗美容手术存在的风险，并愿意承担这些风险。2.患者的同意表示（1）乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并同意遵守甲方的术前、术后注意事项和治疗方案。（2）乙方同意本协议中的所有条款，并在下方签字确认。七、手术费用及支付方式1.费用明细（1）本次医疗美容手术的总费用为人民币__________元。（2）费用明细包括手术费、材料费、麻醉费、护理费等各项费用，具体明细如下：手术费：人民币__________元材料费：人民币__________元麻醉费：人民币__________元护理费：人民币__________元其他费用：人民币__________元2.支付方式与时间（1）乙方应在手术前支付手术费用的______%作为定金，计人民币__________元。（2）剩余费用应在手术后______日内结清。乙方可以选择以下支付方式：现金支付银行转账支付支付八、术前准备与注意事项1.患者的术前准备（1）乙方应在手术前进行全面的身体检查，保证身体健康，符合手术条件。如患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病，应在病情得到控制后再进行手术。（2）乙方应在手术前停止服用阿司匹林、维生素E等影响血液凝固的药物。（3）乙方应在手术前保持皮肤清洁，避免化妆和使用护肤品。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求进行饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物。2.医疗机构的术前安排（1）甲方应在手术前为乙方安排专业的医生进行咨询和评估，制定个性化的手术方案。（2）甲方应在手术前为乙方进行详细的术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，保证乙方的身体状况适合进行手术。（3）甲方应在手术前为乙方准备好手术所需的器械和材料，并保证其质量和安全性。（4）甲方应在手术前为乙方安排好手术时间和手术室，并告知乙方手术的注意事项和流程。九、手术过程与操作1.手术流程描述（1）乙方应在手术当天按照甲方的要求准时到达医院，并进行术前准备。（2）甲方的医务人员会在手术前再次核对乙方的身份和手术信息，并为乙方进行局部麻醉或全身麻醉。（3）手术过程中，甲方的医务人员会按照预定的手术方案进行操作，保证手术的安全和有效性。（4）手术结束后，甲方的医务人员会对乙方的手术部位进行包扎和处理，并将乙方送回病房进行观察和护理。2.医疗机构的操作规范（1）甲方的医务人员应具备相应的专业资质和技能，严格按照医疗美容手术的操作规范进行操作。（2）甲方的医务人员应在手术过程中密切观察乙方的生命体征和手术情况，及时处理出现的问题。（3）甲方的医务人员应在手术后对手术器械和材料进行妥善处理，保证医疗环境的卫生和安全。十、术后护理与随访1.患者的术后护理责任（1）乙方应在手术后按照甲方的要求进行护理，包括保持手术部位的清洁、干燥，避免碰撞和挤压手术部位，按时服用药物等。（2）乙方应在手术后按照甲方的要求进行饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白质和维生素的食物，促进伤口愈合。（3）乙方应在手术后按照甲方的要求进行休息和活动，避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足的睡眠。2.医疗机构的随访安排（1）甲方应在手术后为乙方安排定期的随访，了解乙方的恢复情况，并根据需要进行相应的处理和指导。（2）随访时间为手术后______天、______天、______个月、______个月，乙方应按照甲方的要求准时到达医院进行随访。（3）甲方的医务人员会在随访过程中对乙方的手术部位进行检查，评估手术效果，并根据乙方的恢复情况调整护理和治疗方案。十一、效果评估与争议解决1.效果评估标准（1）手术效果的评估应根据双方在术前约定的预期效果进行。（2）评估时间为手术后______个月，届时甲方将组织专业医生对乙方的手术效果进行评估。（3）评估结果将分为满意、基本满意、不满意三个等级。如果乙方对评估结果不满意，甲方将根据具体情况进行进一步的处理和调整。2.争议解决方式（1）本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。（2）如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。（3）诉讼期间，双方应继续履行本协议中不涉及争议的其他条款。十二、免责条款1.一般免责范围（1）因不可抗力因素导致的手术风险和后果，甲方不承担责任。不可抗力因素包括但不限于自然灾害、战争、行为等。（2）因乙方自身原因导致的手术风险和后果，甲方不承担责任。乙方自身原因包括但不限于不遵守术前、术后注意事项，隐瞒病史等。2.特定情形下的免责（1）在手术过程中，如出现难以预见、难以避免的并发症，甲方不承担责任，但应积极采取措施进行治疗。（2）如乙方的手术效果未达到预期，但不存在医疗过错的情况下，甲方不承担责任。十三、协议变更与终止1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更均需双方协商一致，并签订书面协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应协商修改相关条款。2.协议终止的情形（1）双方协商一致终止本协议。（2）乙方完成全部手术并达到预期效果，本协议自动终止。（3）如乙方违反本协议的约定，甲方有权终止本协议，并追究乙方的违约责任。十四、其他条款1.法律适用与管辖权（1）本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。（2）如双方在本协议的履行过程中发生争议，应向甲方所在地的人民法院提起诉讼。2.协议的生效与份数（