ACEI在慢性心力衰竭中的应用

ACEI

在慢性心力衰竭中的应用江门市中心医院中山大学附属江门医院张高星心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血/充盈功能低下美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人，例如冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。B期无心衰症状但有左室肥厚或功能受损证据者C期现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病者。D期症状反复发作的严重心衰患者阶段A（StageA）

心衰的高危人群(athighriskforHF)目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症

是前心衰(pre-HF)阶段心衰是可以预防的•控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约50%~56%

有多重危险因素者，可考虑应用

ACE抑制剂（IIa类A）

阶段B（StageB）前临床心衰阶段(Pre-clinicalHF)

患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者

ACE抑制剂（ARB）、β-受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史

Patientshavethemosttolose---Cardiacremodeling:isaprogressive,self-perpetuatingprocess

患者有基础的结构性心脏病

以往或目前有心衰的症状和/或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留

常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂改善症状加用洋地黄阶段C（StageC）

阶段D（StageD）

即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者

所有StageA、B、C的措施，包括ACEI

可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析

175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)饮食(WalterKempner,1939)60年代初

利尿剂70-80年代

血管扩张剂非洋地黄正性肌力药物1987ACEI1995β受体阻滞剂1999醛固酮拮抗剂2003血管紧张素受体-1(AT-1)拮抗剂神经内分泌调节治疗血流动力学治疗

心衰治疗决策的演变

90年代～2001---修复衰竭心肌的生物学性质

阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键

心衰治疗概念的根本性转变：

从短期的、血液动力学/药理学措施转变为

长期的、修复性策略、目的是有利地

改变衰竭心脏的生物学性质阻滞肾素血管紧张素系统的

五种方式ß受体阻滞剂肾素抑制剂ACE抑制剂ARBALDAnt.巴西穴居毒蛇——“Bothropsjararaca”ACEI的研究和发展

---心血管疾病治疗领域的一个传奇故事1960-70s’：神经体液因素的激活一度被误认为左室（LV）功能异常患者存活的可能机制，随后证实肾素-血管紧张素（RA）系统的抑制才能使之受益1977年：施贵宝公司科学家Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年,全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压80年代早期ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗80年代末与90年代初,证实ACEI改善左室重构，提高左室功能不全患者的生存率90年代,进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归晚近的研究表明ACEI对大范围的左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64

1987年应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验CONSENSUS不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验---成功地降低了心衰的

死亡率27%ACEI与心力衰竭♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)

ACE抑制剂从此----

心肌重构的概念

心衰治疗决策的根本性转变

神经内分泌抑制剂

开拓了生物学治疗的新纪元

2001----中国--ACC/AHA--ESC心力衰竭指南和建议ACEI与心力衰竭大量证据表明ACEI对心衰益处明显♦迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）♦所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，

使死亡的危险性平均下降24％(95%可信限13~33%)♦亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者

这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位

《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.139项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

ACEI治疗心衰的循证医学证据试验(发表年份） 入选标准 病例数 随访时间 主要终点

CONSENSUS NYHAIV253 提前结束 死亡率27%

(1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVDNYHAII-III2569 41.4月 因心衰死亡

(1991) EF35% 和住院26%

证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFTII NYHAII-III804 60月与肼屈嗪-硝酸EF<45%异山梨酯组

相比28%

ACEI与

心肌梗死后心力衰竭心梗后合并LVSD和/或HF的高危患者在所有心梗后患者中只占40%但其病死/病残率却占总病死/病残率的80%ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治疗CONSENSUSIIGISSI3ISIS4Chinese-Cap高风险患者、长期治疗SAVE(EF≤40%)AIRE(临床心力衰竭)SMILE(前壁心肌梗死、未溶栓)TRACE(室壁运动评分,EF≤35%)>10万例的临床试验证实了ACE-I对心肌梗死患者的益处SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率*OR(95%CI)FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581因心衰再次住院n=

460n=

355(0.63–0.85)0.73*n=

324n=

391(0.69–0.95)0.80*安慰剂(n=2971)ACEI(n=2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n=

1049n=

1244(0.67–0.83)0.75*心肌梗死复发ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危险25%死亡及主要心血管事件发生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析*:OR(oddRatio)ACEI的临床实践

ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者

目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）

所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005

ACEI用于心力衰竭患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）ⅠA心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）ⅠA左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史ⅠA有心力衰竭高发危险的患者ⅡaA

舒张性心力衰竭ⅡaCESC-ACEIConsensus2004血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制氧化应激内皮功能紊乱NO•局部介质生长因子

细胞因子

基质蛋白质水解

炎症VCAM/ICAM

细胞因子PAI-1,血小板聚集,

组织因子血管收缩血栓形成炎症反应斑块破裂血管损伤与重塑临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织ACE,AngIIGFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化血管紧张素II与终末器官损害之间的关系AdaptedfromWillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:997

1008;DahlöfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37

S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:1605

1612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9

(suppl5):S19

S24;BoozGW,BakerKM.HeartFailRev.1998;3:125

130;BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories;1999:1682

1704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):34

40;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179

188.AIIAT1

receptor动脉粥样硬化血管收缩血管增生内皮功能紊乱左心室肥厚纤维化重构细胞凋亡卒中死亡高血压心肌梗死心衰肾衰缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用是ACEI发挥作用的第二大主要机制ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血管扩张、BPNO/PGI2是内皮功能的重要调节因子，ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益处Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由AngI、AngII或Ang(1-9)生成；起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者的加压、增殖及促血管生成的作用长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗凝血的内皮调节因子）的合成与释放Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的RAS系统的成分之一，目前认为是无活性肽；最近发现其可由AngI经由一种新发现的酶ACE2催化生成；与Ang(1-7)类似，Ang(1-9)亦可增加NO的释放有趣的是，只有在给予ACEI后，才能在大鼠的血浆和肾脏中发现Ang(1-9)对RAS和KKS的新认识FerrarioCM,StrawnWB.AmJCardiol2006;98:121-128缓激肽无活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素ⅡAT(1-7)RMas-R血管收缩醛固酮分泌促纤维化增殖氧化应激

炎症反应抗增殖效应血管紧张素-(1-7)血管紧张素-(1-5)血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效应、抗血栓形成、抗纤维化血管紧张素-(1-9)肾素脑啡肽酶组织亲和力ACEI在活体内对组织ACE的抑制功能取决于:抑制物的组织亲和力抑制物的游离浓度,取决于ACEI从组织中释放和从血液中清除的动态平衡。影响组织游离物浓度的关键因素是剂量、生物利用度，血浆半衰期、组织穿透力和组织贮留力。生物利用度和血浆半衰期可以简单的由选择正确的初始药物剂量决定。欧美专家ACEI共识TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethana

dozendifferentagentsworldwide.Themechanismof

actionoftheACE

inhibitorsisthesame,ie,competitive

inhibitionofACE.Nevertheless,individual

ACEinhibitorshaveuniquepharmacokinetic

propertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.

Themostimportantproperty,perhaps,isthe

strengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L

现在临床上使用的ACEI有一打之多.每个ACEI均具有独特的药代动力学特性,这会产生不同的临床疗效,而对临床疗效起决定作用的最重要的特性可能是ACEI对组织ACE亲和力的高低。

高危心血管患者

关于ACEI类效应的研究

HebertPL,MaryAnnMcLaughlin,AnuradhaLala,

PresentedonASH,Mar.2007目的：分析不同的ACEI药物是否对高危心血管疾病患者有同样的益处。采用HOPE研究的排除标准患者按使用的药物（指定）归入各组终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率(与HOPE相似)高危心血管患者—

关于ACEI类效应的研究

共10,959名符合HOPE的入组和排除标准，且初始治疗药物为:Ramipril2,243例Enalapril4,408例Benazepril2,839例Captopril1,469例Ramipril

组作为对照组研究方案启示并非所有的ACEI都有与HOPE研究结果相似的益处。在靶器官保护方面，ACEI不具有类效应，要以临床证据为依据高组织亲和力ACEI(贝那普利，雷米普利)优于亲和力低的ACEI(卡托普利，依那普利)。ACEI应用中尚未解决的问题不同适应症相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d

治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI

ARBvsACE抑制剂

♦ARB从未表明优于ACE-I♦ARB表明次于ACE-I（ELITEII，OPTIMAL）♦ARB至多不亚于ACE-I（VALIANT）

I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类ARB---当不能耐受ACE-I时ARB亦=ACE-I一线治疗亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用

ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合

ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症---ACE-I应减量

ARB+ACE-I有较小效益---IIb类

不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2和AT4如何？ARB的机制受到挑战血管收缩炎症肥厚PAI释放AT3受体:作用目前知之甚少。血管紧张素-II血管紧张素II2型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？阻滞RAS系统的治疗意义BernardI.Levy,MD,PhD

长期的AT2聚集可能具有促进肥大和抗血管生成的作用.因此长期的ARB治疗可能不如预期的那样有益,甚至可能是有害的.潜在的临床作用包括心脏肥大,血管纤维化,新生血管生成减少.

Circulation2004;109:9-13

ACEI

适用于所有患者ARB:低危患者不适合

AHA/ACC更新冠心病二级预防指南

Circulation2006,113∶2363血管紧张素受体拮抗剂(ARB):有心衰或左室射血分数≤40%的心梗患者,如不能耐受ACEI则可应用ARB:Ⅰ(A)

其他不能耐受ACEI者可考虑使用ARB:Ⅰ(B)

收缩性心衰患者可考虑与ACEI类联用:Ⅱb(B)BloodPressureIndependentEffectsof

ACEIvsARB减少脑卒中 ACEI=ARB减少充血性心衰 ACEI=ARB减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率

ACEI15%RRR>ARB(p=.001)

ACEI-9%[-14%to-3%];ARB+7%[-7%to+24%]

2005年在米兰会议上发布ARB

ARBvs其它 临床情况死亡 住院VsACE-IELITEII

氯沙坦/卡托普利 充血性心力衰竭 -

-OPTIMAAL

氯沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全-

-VALIANT

缬沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全-

-或充血性心力衰竭

Vs安慰剂ValHeft

缬沙坦+ACEi

/安慰剂 充血性心力衰竭

-

+CHARMadded

坎沙坦+ACEi/安慰剂 充血性心力衰竭

-

+CHARMaltern.

坎地沙坦/安慰剂 充血性心力衰竭

-/+

+CHARMpreser.

坎地沙坦/安慰剂

舒张性心力衰竭-

+

治疗心力衰竭患者，是否应该首选转换酶抑制剂？Yes

ACEI对所有心衰患者有益（I，A）

ARB只用于已使用洋地黄、利尿剂和受体阻滞剂且不能耐受ACEI（雅施达）的或者(Ⅱa,A)

在已经使用ACEI（雅施达）的基础上加用ARB。（Ⅱb,B）2001年指南

ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)

不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者应用ARB（I,A)

ARB可替代ACEI用于轻到中度心衰和LVEF降低的患者(Ⅱa,A）2005年指南从ACC/AHA2005年成人慢性心衰诊疗指南看ARB在心衰治疗中地位的提高C阶段ARB仅用于非常局限的患者ARB的适应症扩大非常明显血管紧张素受体拮抗剂

使用强适应症2型糖尿病所致糖尿病肾病左心室肥厚心衰患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂WHO/ISH2007

对于高血压的初始治疗,只有在试用血管紧张素转换酶抑制剂后才考虑对患者使用血管紧张素受体拮抗剂

LindholmLH,2008

ACEI在药理上与ARB是有明显的不同，而且它们不应该互相替代使用,除非患者确实不能耐受前者。世界上大多数的指南都认可这一点。今日观点ACEI分类：根据活性部分化学结构ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物前体药物：本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如依那普利→依那普利拉）水溶性、不经历代谢的化合物：不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量及用法药物起始量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利5-10mg1次/d40mg1次/d赖诺普利2.5-5mg1次/d20-40mg1次/d喹那普利2mg2次/d4-8mg2次/d雷米普利1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d西拉普利0.5mg1次/d1-2.5mg1次/d贝那普利2.5mg1次/d2-10mg1次/dACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定，有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者宜慢开始ACEI治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后1~2周内检查肾功能和血钾，定期复查ACE抑制剂的禁忌证绝对禁忌证： ①对ACEI曾有致命性不良反应（如血管性水肿导致喉头水肿或无尿性肾功能衰竭） ②孕妇相对禁忌证： ①有症状低血压血压很低（收缩压<90mmHg） ②血清肌酐水平明显增高（>3mg/dl） ③双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄 ④血钾高（>5.5mmol/L）⑤左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACEI副作用：低血压(1)ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性ACEI副作用：低血压(2)初次给药时发生有症状低血压的患者重复给予同等剂量该药时并不一定会引起低血压复发最好通过暂时减少利尿剂剂量或放宽钠盐摄入限制减少患者对肾素-血管紧张素系统的依赖性。早期曾出现有症状性低血压的患者仍然可以是长期ACE抑制剂治疗的很好的对象“首剂低血压”常无法预测抬高患者下肢有助于控制这种低血压严重持续的低血压可静脉输液增加血管内容量ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由AⅡ调节的出球小动脉收缩状况ACEI减少AⅡ、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张→肾小球滤过率降低/可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.5~1.0mg/dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大

ACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI的治疗如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEIACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替

ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程ACEI副作用：咳嗽无痰阵发性干咳，常伴咽后壁发痒感通常在治疗最初几个月内发生若不停药，持续存在，镇咳药无效停药后1~14天内消失，少数患者≥4周才停止再次给予同一或另一种ACEI后咳嗽通常复发停药后咳嗽消失，无长期不良后果不会导致肺功能异常哮喘患者并不特别容易发生ACEI有关的咳嗽ACEI副作用：咳嗽(2)考虑其他咳嗽原因(如肺充血)并予以排除由于长期ACEI治疗给心力衰竭患者带来明确益处，故若咳嗽不很严重，应鼓励坚持服药部分患者在坚持服用依那普利的过程中，随着临床充血症状的改善，干咳趋向于减轻持续咳嗽、影响生活者可改用ARBACEI副作用：血管性水肿(1)ACEI副作用：血管性水肿(2)ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅30~50%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI使用不足的原因大多数并非耐受性问题

ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEIACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用剥夺患者通过ACEI治疗得益的机会

ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大

ACEI与β阻滞剂孰先孰后？♦

ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡相对危险↓24%♦ACE抑制剂合并

阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡

相对危险↓36%CIBISIII

n=1010NYHAclassIIorIIILVEF<35%单药治疗:比索洛尔靶剂量10mgqdx6月n=505或:依那普利靶剂量10mgbidx6月n=505继以:上述二药合用x6—24月结果:二组间无论疗效或耐受性,均无差别

提示:

ACE-I或-blockers均可作为首选药物用于心衰患者2005ESC

ACC/AHA2005

♦

应用中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者---对改善症状和降低死亡的危险性更为有益♦患者在应用β受体阻滞剂前

ACEI并不需要用足至高剂量因为β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI♦患者已在应用中等剂量ACEI者，加用β阻滞剂即可使死亡RR↓

ESC–2005♦应用β阻滞剂，应有应用ACEI的背景

♦应用中等剂量ACEI及早加用β受体阻滞剂♦

既易于使临床稳定♦又能早期发挥β阻滞剂降低猝死的作用♦和两者的协同作用ACEI与β受体阻滞剂，孰先孰后并不重要关键是:二药合用才能发挥最大的益处

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用

ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合

ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症---ACE-I应减量

ARB+ACE-I有较小效益---IIb类

不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用ACEI不利的相互作用抗酸药物降低ACEI的生物利用度ACEI可增加血浆地高辛的水平心力衰竭时水杨酸盐会降低ACEI的有效性用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI治疗心衰时的血流动力学作用多数专家认为，阿斯匹林与ACEI存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症ACEI的最佳选择：3RD原则合适的种类(RightDrug)：药代动力学、临床试验数据、组织亲和力、排泄途径等不同(须认真考虑）合适的剂量(RightDosage)：起始剂量、目标剂量（降压常用起始剂量，抑制循环中过于激活的RASS，保护器官抑制组织中过于激活的RASS，一般为降压常用起始剂量的2-4倍，甚至更高。）合适的疗程(RightDuration)：降压，一般3-4周即能多数降低血压，（保护器官减少心血管事件需几年，Euorpa中为两年，其他试验中也相似，）总 结

ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的

ACEI抑制ACE后：

减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平

(作用于RAS系统）