定点医疗机构监管课件

新型农村合作医疗

定点医疗机构服务与监管内容提要定点医疗机构与合作医疗的关系定点医疗机构监管目的、意义定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构监管内容、制度与措施定点医疗机构与合作医疗的关系新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者相辅相成，互为促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展，而定点医疗机构规范的服务和严格的管理，是新农合制度持续健康发展的基本保证。新农合制度的建立，为定点医疗机构带来了持续不断的收入和前所未有的发展机遇定点医疗机构建设，要满足农民日益增长的医疗服务需求定点医疗机构管理，要适应新农合制度发展的需要——机遇、责任定点医疗机构与合作医疗的关系定点医疗机构监管的目的、意义定点医疗机构服务行为管理不规范行为表现形式:药品使用不合理、不规范（目录外、过度、不对症、不科学配伍用药）不合理检查（重复、滥用大型仪器检查）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或延长住院天数顺从参合人员不合理需求（变换病种、随意开药、挂床住院）定点医疗机构服务行为管理不规范行为动机提高复诊率提高住院率大处方滥检查主观故意增加业务量和业务收入目录外用药、特殊用药、特殊检查增加报酬客观无知服务条件及设施差谋取利益不规范行为后果定点医疗机构监管监管主体全体社会成员卫生行政部门各级人大、政协定点医疗机构参合农民正式主体组织监督重要主体民主监督各级各类新闻媒体自我监督舆论监督监管内容定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施定点医疗机构对参合农民就医的管理情况

用药的规范性与合理性检查、收费的合理性

报销基本药物目录、诊疗范围目录执行情况

监管内容药品价格、诊疗项目价格执行情况：确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数、平均住院费用等指标，参合与非参合有无显著不同。监管制度与措施建立完善长效监管机制——准入退出机制：动态管理，优胜劣汰督导检查机制：定期督导，暗访抽查自我约束机制：自我规范，自我控制责任追究机制：明确责任，严查违规监管制度与措施监管制度与措施监管制度与措施符合条件需要到县外转诊转院治疗的，由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表，报县级新农合管理办公室批准后方可外转。县合管办和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。

参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在３个工作日内通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）办理报销手续。转诊转院管理规定

转诊转院管理规定

新农合定点医疗机构要认真核对参合农民的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合农民办理住院手续。发现病人与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知其所在县（市、区）合管办。对未办理转诊手续的参合农民，定点医疗机构应告知其及时补办转诊手续。参合农民所在县（市、区）与转入医疗机构签订直补协议的，按照直补协议约定的转诊及报销程序办理。转诊转院管理规定落实省卫生厅统一制定的转诊转院管理规定：转诊审批程序统一、审批表统一、报销所需资料统一；做好宣传解释，履行告知义务；以人为本，宽严适度，逐步控制；探索建立双向转诊和分级诊疗制度。提高参合农民实际受益水平7月1日起，统一全省新农合诊疗范围目录，适当扩大可报销范围。各地不得对目录进行增补或删减；将国家基本药物全部纳入新农合报销范围，试点地区乡镇卫生院报销比例高于非基本药物10个百分点；以儿童白血病、先心病为重点，开展提高重大疾病补偿水平的试点探索，切实减轻重大疾病患者的医疗费用负担；强化对定点医疗机构的监管，严格控制目录外药品和诊疗项目使用比例；总结推广单病种限价管理、住院总额预付、床日费用控制等支付方式改革措施，促进定点医疗机构自觉控制费用。省级新农合定点医疗机构服务协议河南省2010年度省级新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议省、市级直补：方便农民，控制费用，强化责任，防范造假河南省新型农村合作医疗服务

违规行为处理规定（六条禁令）河南省新型农村合作医疗服务

违规行为处理规定（六条禁令）对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。定点医疗机构职责做什么？为什么做？

相关重要文件《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》的通知（豫卫发[2008]号）《关于进一步明确责任加强新型农村合作医疗管理与监督工作通知》（豫卫基妇[2008]号）《关于城市医疗机构做好新型农村合作医疗定点医疗服务有关问题的通知》（豫卫基妇[2005]17号）《转发卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见的通知》（豫卫基妇[2005]30号）

相关重要文件河南省人民政