急性胰腺炎病人的护理

急性胰腺炎病人的护理※了解：胰腺的解剖生理，急性胰腺炎的病理生理。＠熟悉：急性胰腺炎的概念、病因、临床表现、辅助检查及治疗原则。★掌握：急性胰腺炎病人的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施及健康教育。课堂目标§（一）胰腺的位置§（二）胰腺的形态结构§（三）胰腺的生理功能胰腺的解剖生理概要胰腺的位置是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。胰腺的形态结构

胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大，被十二指肠包绕胰腺的形态结构（续）胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行，是输出管道。胰腺的形态结构（续）主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管汇合成Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，其内有Oddi氏括约肌。此开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能外分泌功能：产生胰液，正常750-1500ml/d胰液水胰酶R-HCO3

(碳酸氢盐）胰淀粉酶,胰脂肪酶,胰蛋白酶,

磷脂酶,弹性蛋白酶,糜蛋白酶,胶原酶,脱氧核糖核酸酶,核糖核酸酶

……胰腺的生理功能（续）内分泌功能：来源于胰岛内的多种细胞§B细胞胰岛素合成糖原，降低血糖§A细胞胰高糖素促进糖异生，升高血糖§D细胞生长抑素抑制胰液分泌§G细胞促胃素促进胰液、胆汁分泌※是常见的急腹症之一。一般认为该病是由于胰腺分泌的胰酶原在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。按病理分类可分为单纯性（水肿性）和出血性（重症）胰腺炎。前者病情轻，预后好；后者病情发展快，并发症多，死亡率高。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎的病因？

1．胆道梗阻

最常见，占我国AP病因的50%±

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）

酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi

扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精

胃泌素分泌

胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液泌

胰管内压

3.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液科向胰管内逆流，其中的肠激酶等物质可激活胰液中各种酶，从而导致急性胰腺炎。

4.外伤及手术、检查：上腹部外伤或胃、胆道手术直接或间接损伤胰腺组织；经Vater壶腹的操作：如ERCP，内镜经壶腹胆管取石等。5.其它：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌感染，某些药物及毒性物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊娠）、内分泌及遗传因素等。

少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。

基本病理改变：胰酶的“自体消化”正常情况：胰液中的酶原不具有活性，仅在十二指肠内被激活后才有消化功能。水肿性胰腺炎：当胆汁、胰液排出受阻、返流，胰管内压增高引起胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的大量胰酶被激活而消化胰腺组织时，胰腺发生充血、水肿及急性炎症反应。出血性坏死性胰腺炎：若病情进一步发展，或发病初期即有胰腺细胞的大量破坏，胰蛋白酶及其它多种酶原被激活，导致胰腺及其周围组织的广泛出血和坏死。病理生理改变临床表现1、腹痛

上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；

不易为止痛药物缓解

2.恶心和呕吐

早期：反射性

晚期：溢出性、持续性

吐后疼痛不缓解

3、腹胀

原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗

★腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆4、腹膜炎体征：

◆

全腹压痛反跳痛肌紧张

以中上腹或左上腹为甚◆

移动性浊音（＋）

◆肠鸣音减弱或消失5．休克、多系统器官功能衰竭(MSOF)

—休克

AP早期主要死因。早期表以低血容量性休克为主，晚期合并感染性休克

—肺衰出现最早、死亡率最高

—肾衰

出现时间和死亡率仅次于肺衰6、水、电解质紊乱

病人可有不同程度的脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等，由于呕吐和胰周渗出所致7、发热8、黄疸

胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸9、皮下出血

在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫瘀斑，称Grey-Turner征；脐周围及腰部皮肤出现的蓝棕色瘀斑，称Gullen征。是由于外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。左腰部的Grey-Turner征脐周的Cullen征10、并发症：◆休克◆MSOF◆化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、◆胰周脓肿等◆胰腺假性囊肿◆慢性胰腺炎

辅助检查1.血清淀粉酶(s-am)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持4-5d左右；>5000U/L（正常400-1800U/L，Somogyi法）有诊断价值。血清脂肪酶＞160U/L。2.尿淀粉酶(u-am)：发病24h后开始升高，48h达高峰，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L（正常400-1800U/L，Somogyi法）有诊断价值。★注意：淀粉酶升高的幅度和病变程度不一定成正比。严重的出血性坏死性胰腺炎，胰腺腺泡广泛破坏，胰酶生成减少，血淀粉酶测得值反而不高，（一）实验室检查（一）实验室检查（续）3.血生化检查

血电解质：

Ca↓＜1.75mmol/L与脂肪坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合形成皂化斑有关（反映病情严重度和预后）

血糖↑与高血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关

血常规：WBC↑

血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

（二）影像学检查1、腹部B超:首选，可发现胰腺肿胀，显示是否合并胆道结石和腹水。2、胸、腹部X线平片：可见横结肠、胃十二指肠充气扩张，左侧膈肌升高，左侧胸腔积液等。3、腹部CT:有重要诊断价值。可见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失。若在此基础上出现质地不均匀、液化和蜂窝状低密度区，则提示胰腺出血坏死。（三）腹腔穿刺抽出液：

淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重

1、充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低

2、出血坏死性：除以上征象加重外

临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

实验室检查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑临床分型治疗原则(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措施：

1．禁食与胃肠减压:一般2～3W.

目的：减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。减轻胃潴留、恶心、呕吐和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体溶液，纠正酸碱失衡，恢复有效循环血量。

—补充低分子右旋糖酐等，降低血液粘稠度、改善微循环。

3．营养支持：视病情和胃肠道功能给予肠内、外营养支持。当血清淀粉酶恢复正常、症状、体征消失后可恢复饮食。(一)非手术治疗（续）4．抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法：

抑肽酶——抑制胰蛋白酶合成生长抑素、醋酸奥曲肽、施他宁——抑制胰腺的外分泌功能H2受体阻滞剂—间接抑制胰腺分泌5.镇痛解痉：明确诊断后腹痛较重者可用哌替啶，同时给予解痉药，如山莨菪碱、阿托品，以松弛Oddi氏括约肌。

★注意：禁用吗啡，以免引起Oddi氏括约肌痉挛6.预防感染：该病在发病数小时内即可合并感染，一经诊断应立即应用抗生素控制感染，早期选用广谱或革兰阴性杆菌。7、腹腔灌洗：通过在腹腔和盆腔内置管、灌洗和引流，可将含有大量胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液稀释并排出体外。（二）手术治疗适应症：

胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：

引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：

1、胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术2、胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术3、三造瘘：胃早瘘——引流胃液，减少胰腺分泌。空肠造瘘——提供肠内营养T管引流——引流胆汁护理评估术前评估

1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等

2.身体状况：局部腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐次数、呕吐物性状及量;腹胀程度，有无腹膜刺激征，移动性浊音及肠鸣音变化。全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况1、意识、生命体征、腹部症状体征等2、伤口及引流情况3、营养状况4、辅助检查结果5、并发症情况：感染、胰瘘、肠瘘、出血等术后评估

◆舒适的改变：疼痛◆有体液不足的危险◆呼吸道清理无效◆营养失调:低于机体需要量◆潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘◆焦虑／恐惧

常见护理诊断/问题

◆自理缺陷◆睡眠型态紊乱◆皮肤完整性受损◆知识缺乏护理措施一、疼痛护理1、给予禁食、胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。2、尊医嘱给予抗胰酶药物、阿托品等解痉药物或盐酸哌替啶，必要时可在4-8小时后重复使用。3、协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛。4、给予按摩背部，增加舒适感。（二）补液护理1、密切观察病人的生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24小时出入量和水、电解质失衡情况。2、必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化。3、早期应建立两条静脉通道，补充水、电解质及胶体液，并根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度。4、及时发现休克，若病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿，应立即报告医生，备好抢救物品，给予休克卧位及保暖措施，配合抢救治疗。（三）维持营养共给1、观察病人的营养状况,如皮肤弹性,上臂肌皮皱厚度,体重等。2、禁食期间，遵医嘱给予营养支持，若病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可通过空肠造瘘管给予肠内营养。不足部分由肠外营养补充。3、场内外营养输注期间要加强护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。开始进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养，但应限制高脂肪食物。（四）并发症的观察和护理1、多器官功能障碍★急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态，根据病情，监测血气分析；若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。★急性肾衰竭：应详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入量。遵医嘱静脉输入碳酸氢钠、利尿剂或行血液透析。2、感染★加强观察和基础护理：监测病人体温和白细胞计数；协助并鼓励病人定时翻身、叩背，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿管的护理。★根据医嘱合理应用抗菌药物★维持有效引流：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔引流管、腹腔双套管、T形管、胃造瘘管、空肠造瘘管、胰腺引流管、尿管等等。应分清每根引流管的名称和部位，并贴上标签注明，保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压和堵塞。严格无菌操作，定期更换引流袋，并准确记录引流液的颜色、性质和引流量。※护理胃、空肠造瘘管时应注意：1）保持各管道通畅，妥善固定。2）观察引流液的量、色和性质，若为混浊、脓性或粪汁样液体，同时伴有发热和腹膜刺激征，应警惕消化道瘘而引起腹腔感染。3）保护引流管周围皮肤，可用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹，防止皮肤侵蚀并发感染。4）经过空肠造瘘给予要素饮食时，营养液要现配现用，注意滴注的速度、浓度和温度。3、出血重症急性胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，引起应激性溃疡出血。应定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液的颜色。若引流液呈血性，并有脉搏细数和血压下降，可能为大血管受腐蚀引起的继发出血；若胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及时清理血迹和引流的污物，遵医嘱给予止血、抗菌药物，并做好急诊手术止血的准备。胰漏、胆漏或肠漏

部分急性出