2024昏迷的诊断思路和流程

2024昏迷的诊断思路和流程

昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动(意识、感觉

和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障

碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的

主要表现之一。

意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减

退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。

(1)颅内疾病：

①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，

脑干梗死等。

②顿内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。

③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。

④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，白页内血肿等。

⑤癫痫：全身性强直痉挛性发作。

(2)颅外疾病(全身性疾病)：

①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏

迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏

迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出

血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物

及植物毒素中毒等。

按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类

以意识内容障碍为主。

1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外

界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发

性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳

定。

3、表现：

①浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，

对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲

避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征

稳定。

②中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，

角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，

腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。

③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳

嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，

生命体征不稳定，处于濒死状态。

(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病

损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高

热至41。(：或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于

各种代谢性或中毒性昏迷。

(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、

颠茄类和吩曝嗪类等药物中毒等。

(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢

抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，

呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，

有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药

中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等

疾病时血压常有降低。

(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄

类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

临床医生对昏迷患者重点检查内容:①意识障碍程度;(2)眼睛眼

球活动及头眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥运动功能；⑦脑膜刺激

征；⑧感觉检查；⑨反射检查等。

(1)意识状态：见上方意识障碍的分类

(2)眼睛

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(3)头眼反射及-前庭反射

用热水刺激外耳道进行眼■前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜

提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正

常见于心因性假性昏迷。

(4)眼底

视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出

血和大量脑出血。

(5)呼吸状态

阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸

则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。

(6)运动功能

技体瓷给：感施便眼体常外旋，如下肢外旋征；急性偏就老头.眼常向病灶侧偏斜

/自主运动：无自主运动侧胶体为罐痪倒；如无自主运动可给予寒痛刺激或将两侯联体同时抬起，让其自

运动功能检查然下落，其中下落快的一例为鲤施侧_____________________________________________________________

一昏迷时，全身暴力低下，腕反射消失，痛理征双禽均可阳性，此时判断罐痕侧蛟困雉

(7)脑膜刺激征

一迷患者必须检查脑■利激征

/深6迷患者一隆刺激征可能满失

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脑膜刺激征</---------------------------------------

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（8）感觉

浅昏迷对疼痛剌激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失

终S8刺激诱发去皮质强直反应（屈时、肩内收、，奥及屏部伸直）：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大焦

感觉检直

。刺激诱发去大脑强直反应（伸的、肩及前胃内旋.下肢伸直）：提示中脑受损

疼制剌激后双fit肢体呈现对称性姿势樨示双侧病变或代谢性疾病，单侪朔E对称性姿势提示对的大脑半

庠或脑十病变

（9）反射检查

沃法反力：TjaiSflS*无局限性胆部庙会说.日源浅反用m时称性J蝴或消失,但有时陶口迷咫用加

・可育湿反射亢｝&及底理疵阳性

反射检资电发性脑病05理反对身为双«»性

同施性脑筋国交口福理反射多为中向性，

版■反射：吧息音出现霸幅射n示阳utaiw（taawta）swam

<丽也愿占患廊WXQ涕，另TttSBJ出现禽顺射

睁眼反应

GCS<4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于

记忆的突出优点。

意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤

员的反应。

AVPU分别代表：

意识清醒（Alert）

对声音刺激有反应（Verbal）

对疼痛刺激有反应（Pain）

无意识（Unconscious）

1、清醒并与你适当交谈的伤员是〃意识清醒〃的。

2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他

们举手或移动脚趾）,是〃对声音刺激有反应〃的。

3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反

应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是〃对疼痛

刺激有反应〃的。

4、如果他们对疼痛的刺激没有反应,那么就是〃无意识"的。

RLS-1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。

清醒定向准确，没有嗜睡对于气管插管的病人机体没有

反应迟钝的迹象）。

RLS-2嗜睡：观察对轻刺激的反应；

嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。

RLS-3意识模糊：对强刺激的反应。

意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错

误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？

RLS-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。

1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。

RLS-5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压

指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS-6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，

但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS-7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。

肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。

若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6。

RLS-8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。

强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没

有任何反应。

I分■清修.反应灵敏

2分=嗜■.强剌激后应答

3分=谷・,强刺激应答

4分，无意识，刺痛定