耐药细菌感染暴发与监测

耐药细菌感染暴发与监测吴安华医学博士,教授中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地()2008年10月武汉年会1内容提要为什么会出现耐药菌?耐药菌的危害有哪些?有哪些常见的耐药菌?如何监测耐药菌感染?耐药菌感染暴发举例如何监测耐药菌感染暴发?如何利用耐药菌监测资料?2008年10月武汉年会2一、为什么会出现耐药菌?内源性自身细菌如何变成耐药菌－外因与内因外源性从哪里来？如何来？2008年10月武汉年会3抗菌药物与细菌耐药性1998年StuartBLevy在《新英格兰医学杂志》发表题为《多重耐药-一个时代的标志》的文章，认为（1）只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后耐青霉素肺炎球菌、氟喹诺酮使用10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。2008年10月武汉年会4抗菌药物与细菌耐药性（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，由低度耐药至中度耐药至高度耐药。（3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药。（4）细菌一旦出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。（5）使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。2008年10月武汉年会5抗菌药物与细菌耐药性细菌耐药性从医院内向医院外扩散不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌，MRSA等原因？？？2008年10月武汉年会6

细菌耐药问题日益严重

“目前抗菌药物失去作用的速度与科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”

2008年10月武汉年会7二、耐药菌的危害有哪些?对患者增加哪些负面影响？对医院增加哪些负面影响？对社会增加哪些负面影响？对医务人员有哪些负面影响？对抗菌药物研发和生产有哪些影响？。。。。。。2008年10月武汉年会8细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的，Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或/和更昂贵的抗菌药物2008年10月武汉年会9三、有哪些常见的耐药菌?MRSMRSAMRSEMRCoNSVREPRSPPISPPNSPVRSVRSAVRSEMDR-TB，MDR-GNBESBLS阳性菌，AmpC阳性菌金属酶阳性菌耐氨苄西林流感嗜血杆菌。。。。。。2008年10月武汉年会10四、如何监测耐药菌感染?标本送检资料（数量，分布，质量）分离细菌资料（数量、分布、构成比）细菌对试验药物的耐药性药物对细菌的敏感性特殊细菌对特殊药物的敏感性医院内与科室间医院间与地区间耐药性与消耗量。。。。。。2008年10月武汉年会11湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告

2008年10月武汉年会12湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会13湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会14湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会15湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会16湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会17湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会18湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会19湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会20湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会21湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会22湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会23湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会24湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会25湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会26湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告2008年10月武汉年会27中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2007年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院2008年10月武汉年会282007年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布标本类型株数%呼吸道标本1771749.05尿液标本707219.58血标本403311.17伤口渗液17864.94其他体液(胸、腹水、关节液等)11353.14生殖道分泌液7772.15脑脊液4091.13粪便4551.26其他27337.57总计36117100.002008年10月武汉年会29CHINET耐药监测菌种分布细菌株数％细菌株数％革兰阴性菌产碱杆菌133大肠埃希菌652727.6摩根菌属127铜绿假单胞菌398816.9志贺菌属122克雷伯菌属325813.8卡他莫拉菌95不动杆菌属315713.4奈瑟菌属25肠杆菌属12315.2普罗威登菌属16嗜麦芽窄食单胞菌11805.0沙门菌属12流感嗜血杆菌755黄杆菌属6变形杆菌属548革兰阳性菌其他嗜血杆菌399凝固酶阴性葡萄球菌439235.2其他假单胞菌322（血培养2019，46%）金杆菌属289金葡菌338427.1柠檬酸杆菌属277肠球菌属263421.1伯克霍尔德菌属254溶血性链球菌802沙雷菌属253肺炎链球菌694合计35236

草绿色链球菌3562008年10月武汉年会302007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺杆和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金医院528/108248.8103/31932.39/7412.2协和医院407/76853.0107/39327.27/4017.5同济医院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙医一附院420/65664.0146/35141.60/320.0广州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京医院154/29452.435/18718.71/128.3上海儿科医院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海儿童医院255/47254.0195/30963.12/219.5重庆医大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肃省人民医院54/11049.118/11715.40/40.0新疆医大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合计3462/652753.01362/324442.058/41514.012.3-72.115.4-70.62008年10月武汉年会312007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌

凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）

MR株数/总株数（%）华山医院423/52680.4261/31283.7瑞金医院371/55467.0329/50565.1协和医院304/53157.3451/55381.6同济医院233/40158.1359/45079.8浙医一附院97/18053.9588/77276.2广州一附院74/9974.7235/28083.9北京医院265/35474.9109/15271.7上海儿科医院31/22913.5507/73668.9上海儿童医院78/32923.7403/45488.8重庆医大一附院17/5133.371/7989.9甘肃省人民医院57/8864.852/6777.6新疆医大一附院13/4231.026/3281.3总计1963/338458.03391/439277.213.5-80.4

65-902008年10月武汉年会322007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星30.966.5庆大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3头孢呋辛96.22.3头孢噻肟81.92.7头孢他啶48.640.9头孢吡肟36.145.4头孢哌酮/舒巴坦14.658.9头孢西丁25.170.5亚胺培南0.998.5美罗培南0.398.7环丙沙星44.940复方磺胺甲噁唑66.430.3对碳青霉烯类耐药率低对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2008年10月武汉年会332007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星7.990.6庆大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5头孢呋辛17.977.7头孢噻肟1084.4头孢他啶7.590.1头孢吡肟3.993.1头孢哌酮/舒巴坦4.291.2头孢西丁10.985.5亚胺培南0.499.5美罗培南0.599.5环丙沙星19.174.7复方磺胺甲噁唑25.871.8对两种酶抑制剂复方、第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类耐药率均＜10%对氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类亦较敏感2008年10月武汉年会342007年12家医院46株伤寒沙门菌和

副伤寒沙门菌A耐药率（%）抗菌药物耐药敏感氨苄西林21.178.9氨苄西林/舒巴坦8.189.2头孢曲松3.792.6环丙沙星0.089.1复方磺胺甲噁唑13.084.8氯霉素8.791.32008年10月武汉年会352007年12家医院81株福氏志贺菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感氨苄西林98.71.3氨苄西林/舒巴坦62.28.1头孢曲松50.746.6环丙沙星966.7氯霉素6826.7磷霉素7.591复方磺胺甲噁唑74.425.6磷霉素、环丙沙星的耐药率＜10%2008年10月武汉年会362007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.42008年10月武汉年会37成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人分离株株数%株数%PSSP5411.912474.7PISP30767.92112.7PRSP9120.12112.7合计452100.0166100.02008年10月武汉年会38各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）华山医院64/7168.97/4491.6瑞金医院6/3291.816/3244.9协和医院14/4733.05/4171.2同济医院4/5300.78/2573.1浙医一附院18/4434.129/5505.3广州一附院5/3291.50/1150.0重医一附院1/1460.73/1322.3北京医院16/6162.63/1482.0儿科医院0/1700.03/1352.2儿童医院1/1370.70/1060.0甘肃0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.82008年10月武汉年会392006-2007年度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2008年10月武汉年会40临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2008年10月武汉年会41革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2008年10月武汉年会42细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2008年10月武汉年会43各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2008年10月武汉年会44五、耐药菌感染暴发及调查举例2008年10月武汉年会45HAIOutbreaksBiastowardsinvestigatingunusualoutbreaks

Outbreakofcommonpathogen(E.coli)incommonsite(UTI)islikelytobeignoredUncommonpathogenwouldstandout(Stenotrophomonasmaltophilia)Distributionofagents,source,modesoftransmissiondependonfacility,typeofpatients,disease2008年10月武汉年会46病原体CommonoutbreakagentsStaphylococcusaureusPseudomonasaeruginosaKlebsiellapneumoniaeSerratiamarcescensEnterobactercloacaeE.coliAcinetobacterbaumaniiBurkholderiacepaceaLegionellapneumophilaM.tuberculosisCandidaalbicansAspergillusRotavirusNorovirusRSVHBVHCVCommonHAIagents8speciesofbacteria=75%ofallbacterialisolated:StaphylococcusaureusEnterococcussppHaemophilusinfluenzaeEscherichiacoliKlebsiellasppEnterobactersppProteussppPseudomonasaeruginosaStreptococciSerratiaCandidaalbicans2008年10月武汉年会47病原体2008年10月武汉年会48新生儿病房暴发不动杆菌流行104株药敏试验及质粒分析2008年10月武汉年会49烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查MiddlemoreHospitalisa632-bedgeneralhospitalwithspecialistplasticsurgeryandorthopaedicunits.TheICUisaseven-bedunitwithtwoburns/isolationrooms.Patientswhosustainburninjuryareadmittedtotheseroomsforstabilization.SurveillanceculturesarenotdoneroutinelyonallpatientsintheICU.Investigationofanoutbreakofmulti-drugresistantAcinetobacterbaumanniiinanintensivecareburnsunit

2008年10月武汉年会50烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查InJanuary1999anapparentincreaseinthenumberofisolatesofanA.baumanniisusceptibleonlytocarbapenems,tobramycinandamikacinwasnoted.Themicrobiologylaboratoryrecordswerereviewed.Overthepreceding12-monthperiod,therehadbeen82newisolationsofAcinetobacterspp.,34ofwhichwerefromtheICU.Duringthethree-monthperiodofthisoutbreak,therewere15newisolatesofAcinetobacterspp.,12fromtheICU.All15hadthesameantibiogram.Standarddefinitionsfornosocomialinfectionwereusedand,intheabsenceofsupportingclinicalandlaboratorysignsofinfection,patientsfromwhomapositiveculturewasobtainedwereconsideredcolonizedwithAcinetobacter2008年10月武汉年会51烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查TheorganismwasidentifiedasA.baumanniiusingtheAPI20NEsystemfornon-fastidiousGram-negativerodsnotbelongingtotheEnterobacteriaceae(BioMérieuxsa,France).Theprofilenumberwas0041473.AntimicrobialsusceptibilitytestingofclinicalisolateswasperformedbythestandardNCCLSmethod(NCCLSM2-A4).Environmentalisolateswereidentifiedaspreviouslydescribedandantimicrobialsusceptibilitytestingwasalsocarriedoutinthesamemannerasforclinicalisolates2008年10月武汉年会52烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查StrainrelatednesswasassessedbyexaminingthechromosomalDNAmacrorestrictionpattern.PFGEoftotalchromosomalDNAdigestedwithSmaIwasperformedaccordingtoaublishedprotocol16withminormodifications.ElectrophoresiswasperformedinaCHEFMapperwithalinearrampedcurrentof5–35V/cmfor22h.Thebandingpatternswerecomparedvisually.IsolateswerearbitrarilydesignatedaPFGEtype2008年10月武汉年会53烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查TheoutbreakinvestigationinvolvedmicrobiologicalsamplingoftheenvironmentandculturingofthehandsofHCWs.Environmentalsiteswereselectedforsamplingonthebasisofaliteraturereviewwithemphasisplacedonventilatorcircuitsandsurfacessuspectedofbeingheavilycontaminatedbyrespiratorysecretions.2008年10月武汉年会54烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查ThehandsoftheHCWsweresampledtoassessthepotentialofhandcarriage,giventhemultiplemanipulationsoftheventilatorequipmentandtheotherpatientsupportequipmentintheroom.Handcultureswereobtainedfrommedical,nursingandparamedicalpersonnelbyhavingthemplacetheirdominanthandinasterileplasticbagcontaining80mLoftrypticasesoybroth.Thedominanthandwasthenagitatedagainstthenon-dominanthandina‘scrubbing’motionforoneminute.Thebrothwasdecantedintoasterilecontainer2008年10月武汉年会55烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查Fifteenpatientswereinvolvedintheoutbreak,whoseinfectionswereallhospital-acquired.TheburnsroomenvironmentwascontaminatedwiththeA.baumannii,aswasthedoorhandleofthedoorleadingfromtheante-chamberbetweenbothrooms.ThisallowedthehandsofHCWstobecontaminatedbyA.baumanniidespiteappropriatehandwashingprocedurespriortoleavingtherooms.TwostaffmemberswerecolonizedwithA.baumannii.OneHCWwhowasdirectlyinvolvedinpatientcarewasfoundtobe‘heavily’colonized,theother,withlesspatientcontact,wasonlylightly’colonized.Reviewofhandwashingpracticesrevealedthatchlorhexidine/alcoholhandwashsolutionwasnotusedbytheHCWwhosehandswereheavilycolonized.2008年10月武汉年会56烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查Acombinationofareviewofhandwashingpractice,educationaboutthespreadofbacteriaviahandsandcontaminatedenvironment,andtherevisionofinfectioncontrolproceduresintheunitcontributedtoapromptterminationoftheoutbreak。2008年10月武汉年会57烧伤ICU多重耐药

鲍曼不动杆菌感染暴发调查Twointerventionswererequiredtocontroltheoutbreak;cleaningoftheenvironmentandreviewofhandwashingpractise.S.A.Roberts,R.FindlayandS.D.R.Lang，MiddlemoreHospital,SouthAuckland,NewZealandJournalofHospitalInfection(2001)48:228–2322008年10月武汉年会58烧伤病房MDRPA暴发的

感染控制研究Multi-drugresistantPseudomonasaeruginosaoutbreakinaburnsunit—aninfectioncontrolstudyMarkW.Douglas*,KathyMulholland,VickyDenyer,ThomasGottliebDepartmentofMicrobiologyandInfectiousDiseases,ConcordRepatriationGeneralHospital,HospitalRoad,Concord,NSW2139,Australia2008年10月武汉年会59中Lisbon医院MDR-TB暴发调查Anincreaseinthenumberofnewcasesoftuberculosis(TB)combinedwithpoorclinicaloutcomewasidentifiedamongHIV-infectedinjectingdrugusersattendingalargeHIVunitincentralLisbon.M.M.Hannan,H.Peres*,F.Maltez，Investigationandcontrolofalargeoutbreakofmulti-drugresistanttuberculosisatacentralhospital。JournalofHospitalInfection(2001)47:91–97

2008年10月武汉年会60中Lisbon医院MDR-TB大暴发调查AretrospectiveepidemiologicalandlaboratorystudywasconductedtoreviewallnewlydiagnosedcasesofTBfrom1995to1996intheHIVunit.Resultsshowedthatfrom1995to1996,63%(109/173)oftheMycobacteriumtuberculosisisolatesfromHIV-infectedpatientswereresistanttooneormoreanti-tuberculosisdrugs;89%(95)oftheseweremultidrug-resistant,i.e.,resistanttoatleastisoniazidandrifampicin.Eightypercentofthemultidrug-resistantstrains(MDR)availableforrestrictionfragmentlengthpolymorphism(RFLP)DNAfingerprintingclusteredintooneoftwolargeclusters.2008年10月武汉年会61中Lisbon医院MDR-TB大暴发调查EpidemiologicaldatasupporttheconclusionthatthetransmissionofMDR-TBoccurredamongHIV-infectedinjectingdrugusersexposedtoinfectiousTBcasesonopenwardsintheHIVunit.ImprovedinfectioncontrolmeasuresontheHIVunitandtheuseofempiricaltherapywithsixdrugsoncepatientsweresuspectedtohaveTB,reducedtheincidenceofMDR-TBfrom42%ofTBcasesin1996to11%in1999.M.M.Hannan,H.Peres*,F.Maltez，JournalofHospitalInfection(2001)47:91–972008年10月武汉年会62控制MDRAB在ICU和外科的暴发Wedescribeanoutbreakofmulti-drug-resistantAcinetobacterbaumannii(MRAB)thatoccurredinanintensivecareunit(ICU)andasurgicalwardfromDecember2003toMarch2004.Mappingpatientmovementsonatimelineindicatedthattheoutbreakwasconfinedtothesetwoareas.Investigationbythehospital’sinfectionpreventionservicefoundthatapossiblesourceofspreadwasimpropercleaningmethodsusedonrespiratoryequipment.Pulsed-fieldgelelectrophoresisanalysisofavailableisolatesindicatedthepresenceoftwodistinctstrains.OnestrainwasseeninpatientsfromtheICUandtheotherstrainwasseeninthesurgicalwardpatients.Cleaningandenvironmentaldecontaminationaswellasstaffeducationwereimplementedtohaltfurtherimmediatespread.Thedeficienciesidentifiedduringtheinvestigationwerealsoresolved.Thefinaloutcomewasthesuccessfulterminationofthisoutbreak.J.D.Pimentela,b,*,J.Lowb,K.Styles，JournalofHospitalInfection(2005)59,249–2532008年10月武汉年会63控制MDRAB在ICU和外科的暴发2008年10月武汉年会6410stepsofanoutbreakinvestigation

调查暴发的10个步骤Prepareforfieldwork准备现场工作Confirmanoutbreak证实暴发存在Verifythediagnosisandconducthypothesisgeneratinginterviews核实诊断，进行假设产生的访谈Developcasedefinition确定病例定义Identifyandcountcases识别并计数病例Characterizeperson,placeandtime确定人、地点和时间特征Developandtesthypotheses提出并检验假设Refineandtesthypotheses推敲并检验假设Implementcontrolmeasures实施控制措施Communicatefindings沟通交流发现的结果曾光2008年10月武汉年会65流行曲线2008年10月武汉年会66医院感染暴发的实验室检查容易采样分型对于调查很重要环境采样培养如果流行病学有联系则有帮助环境中存在不一定与传播有关有流行病学资料支持时才做培养工作人员采样如果流行病学有联系则有帮助定植者不一定就是传播者2008年10月武汉年会67PlasmidorChromosomalDNAWholeorFragmented:RestrictionendonucleasecutsDNAmoleculesatrestrictionsitesEnzymesselectedcarefullytogenerateappropriatefragmentsSomearefrequentcutters,othersnot±AmplifiedbyPolymeraseChainreaction(PCR)millionscopiesofspecificDNAsegmentproducedinfewhours.Productcanthenbedigestedandseparatedbyelectrophoresis.majoradvantagePCR=detectDNAfrommicroorganismsthatcannotbecultivated2008年10月武汉年会68PolyacrylamideAgarGelElectrophoresisPlainPulsedField±Transfertonitrocellulose:RestrictionFragmentLengthPolymorphism(RFLP)analysiswithDNAprobesorSouthernBlotanalysisDNAfragmentshybridizedwithchemicallyorradioactivelylabeledDNAorRNApr