中西医结合腰椎管狭窄症优势病种诊疗方案

腰椎管狭窄症优势病种诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照《中医骨病学》第2版制定。（1）该病中医属“腰腿痛”范畴，多有感受风、寒、湿邪及闪挫跌仆史。（2）以腰腿痛为主症，可见寒湿、湿热、痰浊、体虚、肾虚之象。2.西医诊断：参照《临床诊疗常规一骨科学分册》中华医学会编著（人民卫生出版社）制定。（1）病史：中青年男性，多有外伤史、积累性损伤或寒湿病史。老年人，多有劳损病史，先天疾患，反复腰痛伴下肢放射痛、麻木，行走，咳嗽，喷嚏加重。（2）查体：患者常有腰椎姿势异常，主要是生理曲度前凸变浅或消失，甚至后凸，约80%—90%的患者有腰椎侧弯。棘间及棘旁有固定压痛点并出现下肢放射疼痛。可见患者肌肉萎缩，受累神经根区皮肤感觉减退，踝及足拇趾背伸力减弱，腱反射减弱或消失，直腿抬高试验（+），股神经牵拉试验（+），挺腹试验（+）。（3）辅助检查：X线侧位、双斜位，CT、MRI可明确。(二)证候诊断1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽加重，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，脉沉涩。2.痹证型（1）寒湿型：腰脊冷痛，腰冷无力，痛有定处，有时觉下肢麻木重着，得温痛减，溲清长。舌质淡，苔薄白或腻，脉沉微紧。（2）风湿型：腰脊疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，与天气变化有关，伴有微恶风寒。舌质淡，苔薄白或薄黄，脉虚细。3.肝肾不足：腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按揉，遇劳尤甚，常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力。舌质淡，苔薄白润，脉沉弱。二、治疗方案（一）辩证口服中药汤剂、中成药1.血瘀型治法：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。主要成分：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、川牛膝、续断、乳香、泽兰。加减：急性发作而疼痛较甚者，加乳香、钩藤、丝瓜络。气血虚弱者，加黄芪、何首乌。中成药：红元胶囊（院内制剂）、通痹胶囊（院内制剂）。2.痹证型治法：祛风除湿，温经散寒。推荐方药：独活寄生汤加减。主要成分：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、鸡血藤、威灵仙、骨草。加减：痛甚者加乳没；下肢水肿者加猪芩等。中成药：左归丸、通痹胶囊（院内制剂）。3.肝肾不足治法：补益肝肾，宣痹通络。推荐方药：金匮肾气丸加减。主要成分：熟地、杜仲、山茱萸、枸杞子、当归、山药、白芍、桑寄生、五加皮。加减：若肾阳虚者，加熟附子，杜仲，肉桂，淫羊藿。中成药：通痹胶囊（院内制剂）。（二）中医非药物疗法治疗1.初次发作，病程短或病程虽长但症状较轻的患者。（1）一般治疗，24小时内可持续卧床，一般以2周为宜。卧床休息可减缓体重对病变椎间盘的压力，有利于非特异性炎症反应的吸收消散，从而减轻或消除对神经根的刺激或压迫。（2）减少腰部负重，多采用仰卧、略微屈膝屈髋位，疼痛可缓解，可嘱患者尽力做直腿抬高动作，使受压或粘连的神经根产生松动。(3)推拿手法治疗循经按揉法：取俯卧位，先以滚法沿脊柱两侧自上而下数次放松骶棘肌，力度适中，侧重腰部肌肉的放松，继以大鱼际或掌根循两侧足太阳膀胱经反复按揉3磁；再以双手叠掌，掌根自胸腰椎督脉向下逐次移动按压，以患者能耐受为度。穴位点压法：以两手拇指指腹对应，再腰3横突上际秩边、环跳、殷门、承山等穴按压，至患者感觉酸涨时止，再以掌根轻柔按摩。脊柱斜搬法：取俯卧位，术者面向患者，术者一手按肩后部，一手按髂前上棘，两手同时向相反方向斜搬，通常可及一清脆弹响声。拔伸按腰法：取俯卧位，嘱患者双手上举拉住床头，一助手双手握患者双踝做拔伸牵引，术者叠掌按压突出部位棘突，在助手持续拔伸牵引下骤然向上抖动时用力下压掌根，配合默契，动作协调。俯卧扳腿法：患者俯卧位，术者一手按压突出部位棘突，一手托住患者对侧膝部，使下肢尽量后伸，双手同时协调用力，左右各1次。直腿抬高法：患者仰卧位，嘱尽量抬高患侧下肢，术者以一手推膝部，另一手握足前部，使踝关节尽量。(4)针灸治疗针灸治疗侧重于循经取穴与局部取穴为主，亦可取患椎旁华佗夹脊穴。常用穴位有：腰阳关、肾俞、腰夹脊、八髎、环跳、承扶、殷门、风市、阳陵泉、委中、承山、昆仑、悬钟等。一般患侧取穴，每次3—5穴，针刺以平补平泻，或用电针，可留针15—20分钟左右，辅以微波、蜡疗等治疗，10—15天为1疗程。(5)西药治疗西药主要用于早期对症治疗，急性期用地塞米松与脱水剂静脉滴注，常用口服药有：（1）非甾体类抗炎镇痛药，如双氯芬酸钠，美洛昔康；（2）中枢性肌肉松弛剂，如苯丙氨酯、乙哌立松；（3）神经营养药如维生素B12、B1、甲钴胺等（二）初次发作，或病程长，病情反复，症状较重，经上述保守治疗效果不显著者。可采用封闭治疗，具有镇痛，消炎，保护神经系统的作用，常用的方法有痛点封闭，硬膜外封闭，骶管封闭。(三)手术治疗1.手术适应症手术治疗适用于病程超过半年以上，反复发作，经3个月以上系统保守治疗无效者，出现二便障碍，严重行走受到影响。2.术前弯医参与手段同术前治疗。3.手术步骤手术需行全身麻醉，取腰背部后路切口，以病变部位为心，剥离肌肉，切除病变部位棘突、椎板、黄韧带等，显露间盘并切除退变的间盘，椎间植骨融合。4.术后弯医参与手段。(1)血瘀型治法：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。主要成分：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、川牛膝、续断、乳香、泽兰。(2)痹证型治法：祛风除湿，温经散寒。推荐方药：独活寄生汤加减。主要成分：独活、义寄生、秦艽、乆风、细辛、当归、川芎、鸡血藤、威灵仙、骨草。(3)肝肾不足治法：补益肝肾，宣痹通络。推荐方药：金医肾气丸加减。主要成分：熟地、杜批、山茱萸、枸杞子、当归、山药、白芍、义寄生、五加皮。5.术后功能康复亏炼术后3天后行直腿抬高练习，仰卧蹬腿，预乆神经根粘连。术后5天练习腰背肌肌力，可着“元点式”、“五点式”、“拱桥式”和“飞燕点水式”练习。术后卧床4周，4周后佩戴护腰支具下地活动。三、疗效评价(一)评价标准1.中医症候评价：参照《弯医病症诊断疗效标准》制定。治愈：腰腿痛症亍消失，功能基本恢复正常。好转：腰腿痛减轻，累后仍有疼痛。未愈：症状、体征无改善。2.西医疗效及关键性指标评价：参照腰腿痛的JOA评分表什行系统评价。(二)评价方法