中西医结合乳岩（乳腺癌）围化疗阶段优势病种诊疗方案

乳岩（乳腺癌）围化疗阶段优势病种诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版，1994制定。（1）大多发生在45—60岁的女性，尤以未婚或婚后未生育者多见。（2）初期：乳房内有一肿块，多见于外上方，质地坚硬，表面高低不平，逐渐长大。（3）中期：经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆碗，与周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“橘皮样”改变，乳头内缩或抬高。若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。（4）后期：溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐，有的中间凹陷很深，形如岩穴；有的高突，状如翻花，常流臭秽血水，患侧上肢肿胀。（5）可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块，或转移至内脏或骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。（6）钼钯X线乳房摄片、液晶热图像检查、乳头血性分泌物细胞学检查有助于诊断。必要时作组织病理检查。2.西医诊断：参照中华医学会.临床诊疗指南一外科学分册[S].北京：人民卫生出版社，2006制定。（1）病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；（2）体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、橘皮样征、血性乳头溢液等；（3）辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI等；（4）病理：粗针穿刺或活检诊断。(二)证候诊断1.脾胃不和证主症：化疗后痞满纳呆，食后腹胀或腹痛，恶心欲吐或呕吐，舌质淡胖、边有齿痕，苔腻，脉细弱。次症：嗳气频作，面色淡白或萎黄，神疲乏力，大便溏薄或排便无力。2.气血两虚证主症：神疲懒言，声低气短，活动后上述诸症加重，面白无华或萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。次症：自汗，口唇、眼睑、爪甲色淡白，月经量少色淡、延期或闭经。3.肝肾亏虚证主症：头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，舌红，苔少，脉细而数；次症：失眠多梦，脱发，爪甲变黑或不泽，形体消瘦，盗汗。4.脾肾两虚证主症：食欲不振或食后腹胀，面色晄白，气短乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力；次症：脱发，头晕目眩，小便频数而清或夜尿频，泄泻，完谷不化，粪质清稀。二、治疗方案（一）辨证口服中药、中成药1.脾胃不和证治法：健脾和胃，降逆止呕。推荐方药：香砂六君子汤加减。主要成分：人参、白术、云苓、炙甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。加减：食欲不振者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲等消食和胃；舌苔黄腻者，加藿香、佩兰健脾除湿；恶心呕吐者，加枳壳、竹茹等理气止呕；呕吐剧烈者，加旋复花、代赭石降逆止呕。中成药：根据病情选用参苓胃消胶囊（院内制剂）、养正消积胶囊、地榆升白片等。2.气血两虚证治法：补气养血。推荐方药：八珍汤加减。主要成分：党参、茯苓、白术、当归、生地、白芍、黄芪、何首乌、山楂、大枣、甘草。加减：气虚较重者，重用黄芪与党参；胃肠道反应重者，加用竹茹、半夏、砂仁等。在用药的过程中注意以调理脾胃为主，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，气血方能充沛。中成药：根据病情选择应用芪贞扶正胶囊、黄芪片、生脉饮、地榆升白片等。3.肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，生精养髓。推荐方药：六味地黄丸合龟鹿二仙丹加减。主要成分：熟地、怀山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、生龟甲先煎、枸杞、人参、鹿角胶烊化、阿胶烊化。加减：腰痛明显者，加杜仲、桑寄生、川断等；失眠多梦者，加合欢花、夜交藤等；头晕头痛者，加天麻、钩藤；盗汗严重者，加五味子、旱莲草等；夜尿频数者，加乌药，益智仁等。中成药：根据病情选择应用六味地黄丸、生脉饮、地榆升白片等4.脾肾两虚证治法：健脾补肾。推荐方药：六味地黄丸合四君子汤加减。主要成分：黄芪、党参、白术、怀山药、云苓、山萸肉、丹皮、熟地、泽泻、枸杞子、炙附片。加减：脱发重，加制首乌、肉苁蓉；夜尿频数者，加乌药、益智仁等；汗多者，加大黄芪用量，加防风、白术。中成药：根据病情选择应用黄芪片、六味地黄丸、生脉饮、地榆升白片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液亦可根据病情选择应用康艾注射液、参麦注射液、复方苦参注射液、香菇多糖注射液、华蟾素注射液等。（三）中医非药物疗法治疗艾灸治疗乳腺癌（乳岩）围化疗阶段腹泻。1.适应证乳腺癌围化疗期腹泻，多见排便次数增多，粪便稀薄，或水样便等。2.禁忌证（1）凡属于实热证或阴虚发热者，不宜施灸；（2）颜面部、大血管处、孕妇的腹部和腰骶部也不宜施灸。3.操作方法一般使用温和灸，术者手持艾条，将艾条的一端点燃，直接悬于施灸部位之上，与之保持一定距离，使热力较为温和地作用于施灸部位。其中将艾条燃着端悬于施灸部位上距皮肤2—3cm处，灸至病人有温热舒适无灼痛的感觉、皮肤稍有红晕，每个穴位施灸5—15min。病情较久者，可酌情在足三里穴位使用疤痕灸。艾灸取穴：中脘、足三里、天枢等。4.注意事项（1）艾灸火力应先小后大，灸量先少后多，程度先轻后重，以使病人逐渐适应；（2）需采用瘢痕灸时，必须先征得患者同意；（3）直接灸操作部位应注意预防感染；（4）注意晕灸的发生；（5）患者在精神紧张、大汗后、劳累后或饥饿时不适宜应用本疗法；（6）注意防止艾灰脱落或艾炷倾倒而烫伤皮肤或烧坏衣被。艾条灸毕后，应将剩下的艾条套入灭火管内或将燃头浸入水中，以彻底熄灭，防止再燃。如有绒灰脱落床上，应清扫干净，以免复燃烧坏被褥等物品。5.不良反应和处理灸后有时会破坏皮肤基底层或真皮组织，发生水肿、溃烂、体液渗出，甚至形成无菌性化脓。若感染发生，轻度发红或红肿，可在局部作消炎处理，一般短时间内可消失；如出现红肿热痛且范围较大，在上述处理的同时口服或外用消炎药物。(四)化疗1.乳腺癌的新辅助化疗（1）新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部治疗。（2）新辅助化疗的适用人群：（1）一般适合临床111期及局部晚期的乳腺癌患者；（2）原发肿瘤大，肿瘤缩小后为行保乳手术。（3）新辅助化疗的意义：（1）新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或三期乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利手术，或变不可手术为可手术；（2）新辅助化疗是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指导；（3）若能达到病理完全缓解，则预示远期生存率高。（4）部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感。每2周期化疗后评价疗效，若肿瘤无变化或反而增大时，需要更换化疗方案，若仍无效，即行手术治疗。（5）接受有效的新辅助化疗之后，即使临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。（6）化疗方案选择：推荐含蒽环类的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，蒽环类与紫杉类联合方案，或蒽环类与紫杉类序贯方案，常用的有：FEC（5一氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他赛、顺铂）、PP（紫杉醇、顺铂）、NP（长春瑞滨、顺铂）等等；（2）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。2.乳腺癌的术后辅助化疗（1）浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。（2）化疗方案选择与注意事项：（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，蒽环类与紫杉类联合方案，或蒽环类与紫杉类序贯方案，常用的有：FEC（5—氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他赛、顺铂）、PP（紫杉醇、顺铂）、NP（长春瑞滨、顺铂）等等；（2）老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他赛、C环磷酰胺）。（3）术后首程化疗，一般在术后尽快开始，不同化疗方案的周期数不同，一般为4—8周期。（4）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。（5）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱化疗期间避孕。（6）有生育要求的患者，化疗同时注意卵巢功能的保护。（7）所有化疗患者均签署化疗知情同意书。3.晚期乳腺癌的姑息解救化疗晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间；治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要的时候可以考虑手术或放疗等其他方式，需要根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，特别强调个体化用药。4.化疗副反应(1)消化道反应消化道反应是乳腺癌化疗患者中常见的一种副反应，可表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、口淡无味、腹痛、腹泻、便秘等。化疗前预防性给予格拉斯琼、地塞米松等，可减少呕吐反应。甲羟孕酮口服，能增进食欲，增加体重，促进蛋白同化作用，还能减轻癌性疼痛，降低化疗药物对骨髓及胃肠道的毒性作用，全面提高癌症患者化疗期的生活质量及对化疗的耐受性。(2)骨髓抑制骨髓抑制，造成白细胞的减少是化疗中最常见的症状，联合用药更加明显，此时患者更易发生感染。化疗期间，检测患者血常规，出现骨髓抑制，停止化疗，给予重组人粒细胞集落刺激因子治疗，并注意隔离，紫外线消毒病房，注意病房通风换气，减少探视。(3)脱发化疗药物可使毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制，引起脱发。化疗结束后3—6个月能长出新发。化疗前向患者告知，打消患者顾虑。(4)变态反应有些化疗药物可引起变态反应，如紫杉醇、多西他赛等，在使用前给予预防性用药，使用过程中给予心电监护，密切观察，预先备齐急救药品。特别是在患者第1次使用时。三、疗效评价(一)评价标准1.中医症候评价：参照WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准及我国1990年制定的肿瘤病人生活质量标准制定。观察中医药治疗对患者临床症状，如恶心、呕吐、脘腹不适、食欲、口淡无味等中医证候的改善情况。治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。（积分计算方法见评