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文档简介

皮肤科会诊申请模板合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议目的a.本协议旨在明确甲方因皮肤科疾病需要会诊，委托乙方提供专业皮肤科会诊服务。b.甲方希望通过乙方的专业会诊，获得准确的诊断和治疗方案。c.乙方同意接受甲方的委托，提供专业皮肤科会诊服务。d.双方本着平等互利、诚实信用的原则，达成本协议。第二条会诊内容a.甲方需提供患者的病历资料、检查报告等相关信息。b.乙方将根据甲方提供的信息，进行专业会诊。c.乙方会诊内容包括但不限于：诊断、治疗方案、预后评估等。d.乙方应在收到甲方提供的信息后，尽快完成会诊，并将会诊结果反馈给甲方。第三条会诊费用及支付方式a.乙方会诊费用为人民币____元。b.甲方应在收到乙方会诊结果后____个工作日内，支付乙方会诊费用。c.支付方式：甲方将会诊费用汇入乙方指定的银行账户。d.乙方收到款项后，出具相应的发票。第四条保密条款a.双方对本协议内容以及会诊过程中涉及的患者信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或患者信息。c.保密期限自本协议签订之日起至协议终止之日止。d.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第五条违约责任a.若甲方未按时支付乙方会诊费用，乙方有权暂停或终止会诊服务。b.若乙方未按时完成会诊，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。c.双方应按照法律规定，承担相应的违约责任。d.若因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。第六条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。c.诉讼费用由败诉方承担。d.诉讼期间，本协议继续履行。第七条协议生效及终止a.本协议自双方签字盖章之日起生效。b.协议有效期为____年。c.协议期满前____个月，双方应协商续签本协议。d.协议期满或双方协商一致解除本协议的，本协议终止。第八条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。c.本协议自签订之日起具有法律效力。d.本协议的修改、补充需经双方协商一致，并以书面形式签订。____________

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