慢性病防治管理课件

9.4慢性病监测慢性病防治管理9.4慢性病监测第四节

慢性病及其危险因素的监测9.4慢性病监测一、居民疾病死亡原因监测（一）目

的了解居民病伤死因的分布及其动态变化，为慢性非传染性疾病预防与控制提供对策依据。9.4慢性病监测

（二）内容和方法

1．对象

具有本地区常住户籍的居民；

未在本地办理暂住证或临时户口的流动人口，属于登记对象不属于统计对象；

2．统计依据

按卫生部规定的“死亡医学证明书”，作为统计凭证

按国家统计局批准的报表进行汇总。3.内容死亡报告新生儿死亡报告医院死因报告管理9.4慢性病监测

死亡报告：

在医院死亡的病例，必须由接诊医务人员负责填写《居民死亡医学证明书》——交医院保健科登记后加盖公章。凡死亡者户口为本市(地区)的将《居民死亡医学证明书》第二联寄至死者户口所在地的区、县(市)疾病预防控制机构，户口为外省、市的寄市疾病预防控制机构；第三、四联交死者家属办理户口注销和殡葬手续。9.4慢性病监测新生儿死亡报告：

各级医疗机构的产科发现出生时有生命现象(即具有心跳、哭声、呼吸、随意肌运动或脐带搏动中的任何一项)；儿科、急诊室发现小于28天的新生儿死亡，均应填写《死亡医学证明书》，交医院保健科登记后加盖公章，同时报其父母户口所在地疾病预防控制机构。9.4慢性病监测医院死因报告管理：

管理人员负责《居民死亡医学证明书》的收集、登记、审核，对项目填写不全和死因填写不明的应及时补填，经审核合格后加盖公章，于5日内将第二联寄死者户口所在地疾病预防控制机构。定期到门诊、住院部巡视，发现漏报的须及时补报。9.4慢性病监测

慢性非传染性疾病报告、死亡管理流程图

数据庫和报表国

家

疾

控

中

心省

级

疾

控

中

心市

疾

控

中

心县（市）疾控中心各级医疗保健机构

数据庫和报表

卡片的收集、分类汇总

报告卡、死亡卡

邮寄9.4慢性病监测（三）资料分析和应用

1．主要分析指标：不同人群的死亡原因和地理特征的死亡率、死亡专率、死亡构成、校正死亡率、标化死亡率、最小死亡年龄、劳动人口死亡率、脆弱人口死亡率、期望寿命、期望健康寿命、死因顺位及前十位死因占总死亡的比重、地区别婴儿死亡率、新生儿死亡率、寿命表、去死因寿命表等；

2．趋势分析和预测：绘制死因趋势图、死亡谱、早死经济损失与劳动力损失趋势、寿命损失年、有条件的机构还可进行趋势分析和预测等。

3．每年进行横向和纵向分析，撰写工作总结和地区性技术分析报告。9.4慢性病监测（四）结果与评价1.评价标准

·卫生部门年报的出生数和死亡数低于公安部门年报数，视为漏报；

·诊断不明占全部死亡的比例不应超过４－８％的范围；不能归类的其他疾病、其他原因应在１％以下

·新生儿死亡率城市不能低于５‰，农村（尤其是偏远地区）不能低于１０‰；

·死因报表与死亡证明书统计数据的符合；

·孕产妇死亡数不能低于妇幼部门上报数。

2．评价内容

·报表主项、辅项填写准确、完整，数据清晰；

·各项统计分析资料、总结报告的质量和利用情况。应用实例9.4慢性病监测二、肿瘤发病、死亡监测（一）概述癌症防治是公共卫生的重要内容之一，应从公共卫生角度认识及推动癌症防治和监测工作，提高疾病防治措施的综合效益。9.4慢性病监测关于癌症的十个事实

1.

有100多种癌症，身体的任何部位均可能受到侵袭。

2.

2005年有760万人死于癌症

，占全世界5800万死亡的13%。

3.

在所有癌症死亡中，有70%以上发生在低收入和中等收入国家。

4.

就全世界而言，造成男子死亡的5种最常见癌症（按发生频度排列）为肺癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌症、食道癌。

5.

在世界范围内，造成妇女死亡的5种最常见癌症（按发生频度排列）为乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠直肠癌和宫颈癌。

6.

烟草使用是全世界癌症的单一最大可预防原因。9.4慢性病监测7.

全世界有五分之一的癌症是由慢性感染引起的例如人类乳头瘤病毒引起宫颈癌和乙肝病毒引起肝癌。

8.

如能及早发现和充分治疗，有三分之一癌症可以治愈。

9.

如果应用目前关于疼痛控制和姑息治疗的知识可帮助需要缓解疼痛的所有患者。

10.

主要通过不使用烟草、健康饮食、身体活动和预防可造成癌症的感染，可预防40%的癌症。9.4慢性病监测1/3癌症可以预防。

1/3癌症如能及早诊断则可能治愈。癌症预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和死亡率。预防措施：一级预防、二级预防、三级预防化学预防等。9.4慢性病监测第一级预防或病因预防目标：是防止癌症的发生。任务：包括研究各种癌症病因和危险因素——针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件；采取预防措施——并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康9.4慢性病监测第二级预防或临床前预防"三早"（早期发现、早期诊断、早期治疗）预防。目标：防止初发疾病的发展。

任务：包括针对癌症症状做到“三早”措施，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到０期，恢复健康。9.4慢性病监测1.重视癌症十大危险信号1）体表或表浅可触及的肿块逐渐增大。

2）持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。

3）吞咽食物时胸骨不适感乃至梗噎感。

4）持续性咳嗽，痰中带血。

5）耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。

6）月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血。

7）大便潜血、便血、血尿。

8）久治不愈的溃疡。

9）黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。

10）原因不明的体重减轻。9.4慢性病监测2.对某些人群进行普遍检查。3.治疗癌前病变：如食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。4.加强对易感人群的监测：如有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群是癌瘤易感人群。必须定期对其进行监测。5.肿瘤自检：对于体表可触及可看到的部位，也可定期进行自检。例如妇女的自我乳腺检查。9.4慢性病监测第三级预防，临床（期）预防或康复性预防

目标：防止病情恶化，防止残疾。

任务：是采取多学科综合诊断（MDD）和治疗（MDT）。正确选择合理甚至最佳诊疗方案，以尽早扑灭癌症，尽力恢复功能，促进康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。9.4慢性病监测我国癌症的预防措施控烟控制乙肝病毒感染营养干预—如超重和肥胖与乳腺癌、结直肠癌等有关，蔬菜和水果摄入不足与结直肠癌、胃癌、乳腺癌及食管癌等有关。消除职业危害—石棉所致肺癌、间皮瘤，联苯胺所致膀胱癌，苯所致白血病，氯甲醚所致肺癌，砷所致肺癌、皮肤癌等9.4慢性病监测我国癌症防治重点确定肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌为我国癌症防治重点。肺癌是我国的第一大癌症。为癌症防治的重中之重。不同癌症预防与控制策略的侧重不同。如肺癌以控烟为主；肝癌以接种乙肝病毒疫苗为主；宫颈癌可在高危人群中开展筛查及早诊早治；其余则可开展综合防治。9.4慢性病监测（二）目

的通过持续、系统地收集、分析肿瘤的发病死亡资料，掌握肿瘤对人群健康的影响，为制定和调整肿瘤的防治对策和措施、评价居民的健康水平提供科学的依据。9.4慢性病监测

（三）责任单位与职责

各级各类医疗卫生机构。1.建立健全肿瘤报告管理组织，建立或指定专门的部门和人员负责管理。2.建立肿瘤报告、登记、核对、自查和奖惩制度并列入医疗机构目标责任制的考核内容。3.负责对本单位相关医务人员和新上岗人员培训及时进行肿瘤报告相关知识。4.协助疾病预防控制机构有关肿瘤报告质量和漏报的检查9.4慢性病监测（四）工作内容1.报告病种

全部恶性肿瘤(包括各种白血病)，以及中枢神经系统良性肿瘤。2.报告范围

凡属本市(地区)常住户口的门诊、住院病人和死亡病例(包括尸体解剖中所发现)，经确诊属报告病种的新发病例或本院当年首诊确诊的病例均必须填报。若同一患者先后出现多种原发报告病种，则都须填报，要求每病一卡。9.4慢性病监测

3.报告程序

1）确诊肿瘤新发病例的责任报告人在3天之内填写《肿瘤病例报告卡》，报送保健科。2）保健科将合格的卡片在一周之内录人到《肿瘤报告管理系统》，同时将报卡寄(送)本医疗机构所在地区县(市)疾病预防控制机构。3）保健科的肿瘤报告管理人员定期到门诊、住院部、病案室等诊断科室巡视，发现漏报的须及时补报。9.4慢性病监测（五）评价和考核指标评价的内容：有报告的及时性、资料的可靠性和登记的全面性。评价的指标：有各类诊断依据所占的百分比；未指明部位的肿瘤病例、死亡报告补发病病例、死亡病例所占的百分比。考核指标：有肿瘤报告管理制度的建立情况，自检自查及登记、核对、培训情况，肿瘤报告率、肿瘤报卡填写完整率；诊断与报告日期差、报告与录入日期差。9.4慢性病监测（六）肿瘤病例的网络直报略见9.4慢性病监测三、慢性非传染性疾病发病报告与监测（一）目

的

为掌握人群中糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤的发病情况及分布特征，为制订综合防治措施和评价干预效果，提供科学依据。9.4慢性病监测（二）内容和方法

1．监测病种：

·国家疾病预防机构推荐收集——恶性肿瘤（含神经系统良性肿瘤），急性心肌梗死和心性猝死，脑卒中（指原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血），慢性阻塞性肺部疾患（COPD），糖尿病。9.4慢性病监测2.建立监测报告系统

1）国家疾病预防控制机构：根据全国慢性病防治的实际需要，通过全国抽样建点的方式，收集慢性病病情信息。2）省级疾病预防控制机构：在满足工作实际需要的前提下，决定本地监测规模和信息收集的方式。有条件—建立日常信息监测网络。形成由中央、省、地、县和各级各类医疗机构相结合的慢性病监测网络。

条件较差—可按随机抽样原则，选择一些城市建立慢性病监测网络。

9.4慢性病监测3.监测方式1）医院电子病历自动报告：报告医院应具备以下条件——为当地主要医院，当地居民患重大疾病时大多数到该医院就诊；医院有较高的诊疗水平；医院病历管理计算机化，能通过计算机管理获得在该医院就诊病人的基本信息。2）采用一级资料卡片登记报告；

3）二级以上资料用数据库传输的方法进行。以实施监测人口的行政区域人口数为分母。9.4慢性病监测4.监测程序——数据收集：确定报告医院，按月收集在医院就诊的病例资料；——数据管理：病例个案按照统一软件录入计算机、清洗。数据库资料永久保存；——分析解释：每年完成患病常规分析报告；——结果反馈：采用常规报表，并根据不同反馈对象以专题报告、新闻报道、或在WEB网上反馈信息。9.4慢性病监测

5.报告程序

各级各类医疗机构全体医务人员凡发现常住居民中有上述慢性病人的，均须填写相应的发病报告卡，并于24小时内报县疾控中心——然后由疾控中心将卡片分解到病人所属镇乡、街道卫生院——纳入社区慢性病随访管理。9.4慢性病监测（三）结果与评价不同报告方式建立监测点的数量和覆盖面；已进入常规运行的监测点数量和比例；工作制度健全的情况，执行记录（例如例会记录、漏报调查记录、复核记录等）、各种台账登记完整；数据磁盘资料档案完整规范；报表主项、辅项的计算和填写准确、完整，书写清晰，打印规范；上报各种报表及时、准确；资料分析总结的质量和利用情况9.4慢性病监测四、行为危险因素监测（一）目的

了解人群中慢性非传染性疾病的主要行为危险因素及其变化，为制订有效干预措施和效果评价提供科学依据。由于慢性病防制的主要方式是健康促进，健康促进项目活动中健康知识和保健技能的传播是主要内容。9.4慢性病监测我国开展行为监测的背景行为危险因素监测是1998年我国卫生部为探索控制慢性病和性病、艾滋病健康促进模式。由中国预防医学科学院从美国引进到我国的新型监测项目。该监测资料一方面，为项目计划设计提供基础背景证据。另一方面，还能为健康促进项目评估提供良好的动态证据。9.4慢性病监测我国行为监测工作1.2008年“中国青少年健康危险行为监测”安徽省监测点工作全面启动。2.上海市推进健康素养监测项目，提高公众健康素养。3.辽宁省中国青少年健康危险行为监测全面展开。4.2008年重点人群吸烟相关行为监测工作启动履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。5.青海省3月1日起开展学生健康危险行为监测工作9.4慢性病监测中国青少年健康危险行为监测——中国疾病预防控制中心儿少/学校中心在全国范围内组织实施中国青少年健康危险行为监测工作，此项工作今后将每3年开展一次。中国青少年健康危险行为监测——是卫生部疾病预防控制局领导、中国疾病预防控制中心提供技术，中国疾病预防控制中心儿少/学校中心组织实施的一项重要的流行病学监测工作。9.4慢性病监测（二）内容与方法

1．内容：人口学特征、健康状况和医疗服务，吸烟、酗酒、不合理膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。

2．抽样方法：以一个完整的行政区域为抽样单位。以居委会（村）作为抽样点，按照多阶段整群随机抽样的方法抽样。

3．频度：全国统一调查由国家疾病预防控制机构决定，各地在此基础上，可根据当地主要危险因素的情况，决定本省的抽样频度。

4．调查方法：由调查员人入户询问，填写专门设计的调查表

9.4慢性病监测危险因素监测的具体内容有1．一般性信息：出生日期、性别、婚姻状况、教育程度2．职业信息含职业、职业性质、职位、职称、主要经济来源和收入量。3．烟草：确认吸烟行为、吸烟量、初吸年龄、戒烟行为确认。4．体力活动：确认体力活动行为、每周运动次数和持续时间、确认健身运动行为、种类、次数周持续时间／次。5．饮酒：确认饮酒行为、饮酒量／日（次）、每周最常饮酒是周几、常饮的酒种类。6．体检的指标：身高、体重、腰围、血压、空腹血糖（有条件可做）。9.4慢性病监测（三）结果与评价

1．入户调查表格真实、完整；

2．入户调查率，抽样复核入户率，与抽样对象见面应答率；

3．资料分析总结的质量和利用情况；

4．三级质量审核制度落实情况。9.4慢性病监测第五节

精神卫生工作

9.4慢性病监测我国精神卫生工作面临着巨大的挑战，精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20％。目前精神疾病患者约有1600万人，还有约600万癫痫患者；尤其值得关注的是，精神疾病所造成的负担正在增长，推算我国精神疾病负担到2020年将上升至疾病总负担的四分之一（排名第一）。9.4慢性病监测

精神卫生问题作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识。我国精神卫生工作——包括防治各类精神疾病；也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生。做好医疗机构精神卫生管理，早期发现心理障碍和精神病病人，早期进行心理干预指导和康复治疗。9.4慢性病监测儿童的行为问题、大中学生的心理卫生问题、老年期精神障碍、酒精与麻醉药品滥用以及自杀等问题明显增多。预测，进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更加突出。所以，积极预防不良心理和行为问题的发生，也是当前精神卫生工作应该立即采取的行动。9.4慢性病监测中国普通人群精神卫生知识知晓率调查卫生部和中国疾病预防控制中心于2002年12月至2003年2月，随WHO的《世界健康调查》一起进行了《中国普通人群精神卫生知识知晓率调查》，在10个卫生部监测地区共完成了3827份调查问卷。调查结果——我国普通人群的精神卫生知晓率偏低。讳疾忌医仅有20%精神疾病患者接受治疗9.4慢性病监测10月10日是

世界精神卫生日9.4慢性病监测中国首部精神卫生法规－－上海市精神卫生条例《上海市精神卫生条例》已由上海市第十一届人民代表大会常务委员会第三十五次会议于2001年12月28日通过，现予公布，自2002年4月7日起施行。

9.4慢性病监测中国精神卫生工作规划（2002—2010年）提出了到2010年我国精神卫生工作的总目标：１、基本建立政府领导、多部门合作和社会团体参与的精神卫生工作体制和组织管理、协调机制；２、加快制定精神卫生相关法律、法规和政策，初步建立与国民经济和社会发展水平相适应的精神卫生工作保障体系；３、加强精神卫生知识宣传和健康教育，提高全社会对精神卫生工作重要性的认识，提高人民群众的精神健康水平；４、强化重点人群心理行为问题干预力度，改善重点精神疾病的医疗和康复服务，遏止精神疾病负担上升趋势，减少精神疾病致残；５、建立健全精神卫生服务体系和网络，完善现有精神卫生工作机构功能，提高精神卫生工作队伍人员素质和服务能力基本满足人民群众的精神卫生服务需要。

9.4慢性病监测我国政策措施

一是建立健全精神卫生工作体制和相关政策法律体系，为精神卫生工作的可持续发展提供保障。二是广泛动员社会力量，加强精神卫生宣传、健康教育与咨询服务，普及心理健康和精神疾病防治知识。三是探索建立以政府投入为主的筹资模式，逐步加强对重性精神疾病患者的监管治疗。9.4慢性病监测一、目的对正常人群及慢病患者开展心理健康教育、个别心理咨询、危机干预等，以提高社区人群的精神卫生水平。9.4慢性病监测二、工作内容和要求(一)精神疾病发病监测为及时掌握精神疾病流行情况和疾病负担，有诊治精神疾病能力的医疗单位，对在医疗活动中发现的新确诊的精神病病例，应填写精神病发病报告卡，交保健科进行登记、审核，由保健科统一寄至患者户口所在地疾控机构或精神卫生专业机构。9.4慢性病监测

(二)健康教育和心理卫生咨询服务

1．广泛开展精神卫生宣传、健康教育服务，普及心理健康和精神疾病防治知识。2．开展心理卫生咨询服务和精神卫生服务。为本社区人群中有心理咨询需求者提供心理咨询服务；对处于危机状态、自杀等群体或个体提供危机干预性的心理咨询帮助；对新发现的精神障碍患者及时转诊到精神卫生专业机构进一步就医。9.4慢性病监测

(三)社区精神病病人管理1.针对特定人群、特定精神卫生问题进行调查，掌握社区人群的精神卫生基本现状，建立社区精神卫生档案。（1）．对特定人群（如儿童、青少年、更年期妇女、老年人）的某些特定的精神卫生问题（如焦虑、抑郁、痴呆、应激、心理危机、自杀等）进行精神卫生量表筛查，掌握社区人群的精神卫生基本现状；（2）．在个人自愿的基础上建立社区精神卫生档案，并为存挡者保密。9.4慢性病监测2.对社区中慢性躯体疾病（如高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症等）病人的精神卫生状况进行调查，并对他们存在的不良行为进行心理咨询干预，以提高他们的心理及躯体健康水平。3.开展癔症集体发作心理干预工作a．早期发现并正确诊治原发病人；b．将原发病人与群体进行心理隔离；c．对发作群体进行宣讲科学知识，正确认识癔症集体发作的原理及控制方法；d．集体心理暗示治疗。9.4慢性病监测

4.开展自杀的心理干预

(1)．对相关医务人员进行专业培训；(2).自杀预防

——通过精神卫生社区筛查，早期发现有自杀企图者；(3)自杀预防