应激性消化性溃疡综合征课件

9应激性消化性溃疡综合征应激性

消化性溃疡综合征

9应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡(SU)的定义应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是最具有外科意义的一种急性胃黏膜病变

严重应激因素引起的

消化道粘膜病变(多发性的胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦少见）糜烂、溃疡、出血甚至穿孔等9应激性消化性溃疡综合征SU的同义词

急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡9应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡的病因1.严重创伤使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。2.长时间低血压如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。3.药物使用如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。4.其他因素如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。9应激性消化性溃疡综合征SU的发病机制

胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障（微循环障碍、上皮屏障功能）粘膜屏障粘膜血流量（降低致粘膜缺血坏死）细胞更新（减慢削弱粘膜屏障）前列腺素（抑制胃酸分泌及促进上皮细胞更新）表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强

幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶胆汁……9应激性消化性溃疡综合征SU的发病机制

——

胃粘膜损伤因素作用增强

胃酸分泌增加正常PH高于7.2低于6.5胃粘膜的损害）幽门螺杆菌（急性胃炎、急性溃疡？）胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加（胆盐除阿司匹林酒精排第三对胃粘膜损伤）炎性介质的作用（缺血的作用下）9应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡发病情况9应激性消化性溃疡综合征SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.09应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡的发病情况ICU:-胃粘膜糜烂等病变:75~100%-有临床意义的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)9应激性消化性溃疡综合征内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔病变深度:累及粘膜下、固有肌层、浆膜层9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征外科临床常见应激因素脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激9应激性消化性溃疡综合征神经外科疾病与应激性溃疡(SU)9应激性消化性溃疡综合征与应激性溃疡相关的神经外科疾病严重颅脑损伤颅内肿瘤脊髓损伤脑血管病9应激性消化性溃疡综合征SU在神经外科疾病中的发病率高血压脑出血

36.0% 林学壬1997

高血压脑病

26.9% 王昌华等

脑血管疾病

30.2% 张淑君等

缺血性脑中风

65.0% MachfoedMHetal1993严重颅脑损伤

40％－80％

9应激性消化性溃疡综合征SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS<9分的患者SUB发生率超过17％严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％

颅脑损伤与SU

9应激性消化性溃疡综合征颅内肿瘤与SU多见于下列情况脑干肿瘤，尤其是延髓受累者鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者肿瘤累及基底节术后伴有严重颅内高压者9应激性消化性溃疡综合征脊髓损伤与SU脊髓损伤的SU发生率2~20％不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周，4~10天为高峰9应激性消化性溃疡综合征颅脑手术前后胃内pH的变化

↑术后12244836*************01234567860时间(h)pH值（↑为手术中，与术前比

P<0.05，

P<0.01，n=10）长海医院，李兆申等，19999应激性消化性溃疡综合征肝胆外科应激性溃疡的常见原因大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化严重的梗阻性黄疸腹水、电解质紊乱9应激性消化性溃疡综合征肝胆疾病应激性溃疡的机制梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克9应激性消化性溃疡综合征发病率总发病率：5.56%（12/216）伴有梗阻性黄疸病人的发病率：

7.44%（9/121）严重肝功能不良（B级以上）的发病率：

6.94%（5/72）9应激性消化性溃疡综合征常见并发症如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激药物影响肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素肝胆外科引发SU的因素9应激性消化性溃疡综合征普通外科疾病与应激性溃疡9应激性消化性溃疡综合征肝脏

切肝手术;较严重肝硬化的肝脏手术;肝脏移植术普外科中SU易发手术9应激性消化性溃疡综合征胰脾

急性重症胰腺炎胰十二指肠切除术脾脏切除术门奇断流术普外科中SU易发手术9应激性消化性溃疡综合征胆道：胆囊癌或胆管癌根治术胃肠：结直肠癌根治术胃癌根治术其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，长期使用免疫抑制剂等普外科中SU易发手术9应激性消化性溃疡综合征发生率高腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病普外科SU发生的特点9应激性消化性溃疡综合征各部位的SU9应激性消化性溃疡综合征9应激性消化性溃疡综合征SU临床特点

病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率高发病时间集中无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克9应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡诊断与防治9应激性消化性溃疡综合征应激性溃疡的诊断有应激史原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立9应激性消化性溃疡综合征SU的预防措施

处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群9应激性消化性溃疡综合征易发生SU的高危人群

高龄（≥65岁）

严重创伤

休克或持续低血压严重全身感染

严重黄疸

多脏器功能衰竭

合并凝血机制障碍

脏器移植术后

长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养一年内有溃疡病史

长时间机械通气9应激性消化性溃疡综合征加强胃肠道监护胃管内胃液pH检测

胃管内胃液、粪便隐血9应激性消化性溃疡综合征预防重点高危人群

(原有溃疡病史)重大手术的围手术期前先作内镜检查

PPI(protonpumpinhibitors)预防9应激性消化性溃疡综合征药物预防

抗酸与抑酸

保护胃粘膜

改善微循环9应激性消化性溃疡综合征预防措施药物应用:-抗酸药

-H2RA-PPI-硫糖铝营养支持-增强胃肠粘膜防御作用9应激性消化性溃疡综合征粘膜保护剂硫糖铝

前列腺素E

其它麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).9应激性消化性溃疡综合征抑酸剂在防治SU中的应用

抑酸剂质子泵抑制剂

H2受体阻滞剂

应用原则早期、维持保持胃内pH>4.09应激性消化性溃疡综合征不同胃内pH出血发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数 上消化道出血发生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 09应激性消化性溃疡综合征pH对止血过程的影响

止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解GreenFW,etal,19789应激性消化性溃疡综合征在酸性环境中胃蛋白酶增强

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想对照9应激性消化性溃疡综合征不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.99应激性消化性溃疡综合征pH与人胃蛋白酶活性

pH1

4

之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4

时活性明显降低

pH>6

时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH9应激性消化性溃疡综合征抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效9应激性消化性溃疡综合征PPI用于SU预防的

作用优势起效迅速

维持时间长，维持平稳

给药方便，不产生耐药性9应激性消化性溃疡综合征硫糖铝：

（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差．

（２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减弱．

（３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。

（４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。

［用法用量］：１g/qid2g/Bid餐前嚼碎服．

［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．9应激性消化性溃疡综合征前列腺素（喜克溃）：

（１）抑制胃酸分泌（２）增加粘膜血流（３）增加胃的重碳酸盐分泌（４）增加胶质状粘液层厚度（５）增加碱性液环境（６）增加主动脉氯化物运输（７）减少胃泌素对食物的反应［不良反应］：腹泻（５％－１０％以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕9应激性消化性溃疡综合征

硫酸铝凝胶（洁维乐）

［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高，从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。

［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状，适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗．

［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或牛奶服用．

［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的水加以避免．

［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血症禁用．9应激性消化性溃疡综合征

麦滋林颗粒

［适应症］：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡

［用法用量］：１包／Ｔid

［不良反应］：偶见恶心、呕吐、腹泻

。

［注意事项］：建议直接吞服，避免用水冲服。9应激性消化性溃疡综合征支持疗法鼓励早期进食

有低蛋白血症应及时补充与调整9应激性消化性溃疡综合征SU并发消化道出血的治疗维持有效血容量（