溶栓介入谁与争锋-专家共识

李占全辽宁省人民医院溶栓介入，谁与争锋2008.10北京——专家共识

急性心梗成功的再灌注策略及手段早期、完全、持久地开通病变血管再灌注手段：静脉溶栓

ＰＣＩＣＡＢＧ溶栓疗法的优点实施方便无需特殊设备开通率可达６０％－８０％基层医院可开展大规模临床试验

GISSI—意大利链激酶溶栓治疗AMI研究ISIS-2—国际心肌梗塞存活研究-2ASSET—斯堪地那维亚早期溶栓治疗AIMS—APSACI治疗病死率研究ISAM—静脉注射链激酶治疗急性心梗TIMI10B—tPA溶栓试验：90分钟TIMI3级63%TNK50mg—TNK溶栓试验：90分钟TIMI3级66%

上述临床试验证实治疗组病死率较安慰剂组降低25-47%溶栓疗法的不足

直接PCI优点

冠脉再通率高，可达90%以上;TIMI3级血流率高达85%;再梗死率低;残余狭窄明显减轻或消失;

直接PCI优点

出血并发症少；心脏破裂、乳头肌断裂等并发症低；禁忌症少；可以帮助医生了解患者冠脉解剖特点，为进一步治疗提供直观依据；患者恢复快，住院时间短；

GUSTO-Ⅱb试验——对比直接PCI与溶栓疗效

观察病例：1138例AMI患者；发病时间：<12小时；观察终点：30天死亡、再梗、致残性卒中的联合发生率；结果：PCI组显著低于溶栓组（P=0.033)；SHOCK试验——302例AMI伴休克患者

观察病例：介入治疗组152例；溶栓治疗组150例；观察终点：30天、6个月及1年的病死率；结果：30天病死率两组无显著差异；6个月及1年病死率介入组均显著小于溶栓组；

Keekey等对23个临床试验进行的荟萃分析结果

随诊4-6周时在病死率（无论是否合并休克）、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓。PCI与溶栓相比，每1000个病人可以多挽救21条生命。急诊PCI所需条件

如果首诊医院在基层，当地溶栓还是转院PCI?

发病<３小时、无溶栓禁忌证——溶栓发病＞３小时或符合转院PCI适应症——转院PCI“促进式”PCI：转院过程中溶栓或应用IIb/IIIa拮抗剂

急性心梗转院进行PCI的适应症存在溶栓禁忌，梗死面积较大;溶栓失败，发病在12小时内;有心源性休克，发病在36小时内;没有溶栓禁忌，时间窗以内;

转送人数：626人转运距离：5-120公里死亡2例，室颤5例（0.8%）亚组分析：发病<3小时，当地溶栓与转院PCI结果无差异，发病3-12小时，PCI与溶栓组相比，30天死亡率明显下降。PRAGUE1+2试验

STEMI再灌注方式选择应遵循原则评估症状发作后的时间；评估STEMI的危险分层；评估溶栓风险；评估转运至熟练PCI导管室所需时间；

再灌注方式取决于四个因素

再灌注方式选择如果发病小于3小时，且介入治疗无耽搁，无溶栓禁忌，溶栓和PCI首选哪种都可。

下列情况首选溶栓如果发病小于3小时；介入治疗有耽搁（导管室被占用，血管入路困难，缺乏熟练PCI操作相关人员）；介入治疗时间耽搁，从进门到球囊扩张时间超过1小时；

下列情况首选PCI有熟练的PCI操作相关人员；有心外科支持；病人从入院到进行PCI时间<90