心率与心脑血管疾病

心率与心脑血管疾病南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心李新立教授心率的重要性心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数是评估患者状态最直接有效的指标之一在全身状态基本不变的状态下，心率的改变直接反应了心脏的功能状态和交感神经张力大量流行病学研究显示心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志

心率增快是心血管病危险性的标志

大量证据表明:心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心率过快可引起：胰岛素抵抗

左心室肥厚

室性心律失常的阈值易出现冠脉栓塞心率心力衰竭高血压冠心病心律失常脑血管病心率与高血压病流行病学研究

Palatini等对意大利、美国、比利时和坦桑尼亚等6个人群的资料进行分析,在校正了年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒、体力活动情况和胰岛素水平的可能影响因素后,心率与血压的相关性仍有显著意义，提示心率的增快与高血压的发生有一定关系。

PalatiniPJHypertens,1997,15(1):3-10

Framingham研究对未治疗的4530例高血压患者36年随访资料中显示:在校正年龄和收缩压后，心率每增快40次/分,全因死亡率男性增至2.68倍，女性增至2.14倍，心血管病死率男性增至1.68倍，女性增至1.70倍。表明心率增快对高血压的心血管病死率也有影响。我国4894例静息心率与高血压发病的前瞻性研究男性女性相关系数P值相关系数P值年龄-0.0480.024-0.0590.016体重指数-0.0120.5810.0540.119收缩压0.0560.0090.0940.000舒张压0.0770.0000.1100.000吸烟0.0480.161-0.0320.306收缩功能减退-0.0730.001-0.0620.005邵也常，中山医科大学学报,2002,23(5S)心率增快预测高血压对22741名美国军官随访5年,发现有“一过性”心动过速者随访期间持续性高血压的发生率与有“一过性”高血压者相同,是正常心率和正常血压者的2～3倍随后的研究证实了心率预测高血压的作用,并发现基线心率与高血压发生率呈线性关系LevineHJ,JAmCollCardiol.1997;30:1104-6

心率与血压相关的机理

K+通透性

Ca2+通透性心率CAMP交感神经兴奋细胞膜对不同离子通透性改变NE与β受体结合NE与α受体结合CAMP小动脉收缩血压心率与冠心病流行病学研究

流行病学研究显示静息心率增快是冠心病发病与死亡的一项独立危险因素美国国家健康营养调查流行病学随访研究(NHEFS):对25至74岁外表健康人群7594名进行平均9.9年的随访观察显示：脉率>84次/min者比脉率<74次/min者冠心病发病率明显增加且脉率较快的白种人女性，冠心病发病率亦有增加

DiazA,EurHeartJ,2005,26:967-974

FraminghamHeartStudy(FHS)对5070名正常人群进行长达30年的追踪随访，结果证实窦性心率增快与冠心病发病相关，其全因死亡、心血管死亡与冠心病死亡均随心率增快而递增心率对受检人群死亡率或猝死的影响独立于其他危险因素但心率对男性死亡率的影响更强于女性。

PerskiA，JCardiovascRisk,2002，9,331-338心率增快可预测稳定性冠心病患者预后

Diaz等报道对24913例稳定性冠心病患者进行长达14.7年的随访研究结果显示，校正其他因素后，静息心率在77～82次/min之间的患者总死亡危险显著增加。这种危险性增加在静息心率≥83次/min的患者中尤为明显，是心血管死亡的强预测因素Diaz,EurHeartJ,2005,26:967-974稳定性冠心病患者心率和死亡率的关系JanssenI,EurHeartJ,2005,26:967-974.危险度0.811.277-82>82心率（次/分）<6363-7071-761.4全因死亡心血管死亡

心率增快促进冠心病发生的机制

00.51斑块面积mm2社会关系稳定下属支配者心理社会应激和β受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响-CynemolgusMonkeysKaplanetal.Circulation1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.AnnNYAcadSci1999;896:145-161.p<0.05心理社会应激社会关系稳定心理社会应激00.51心理社会应激β受体阻滞剂普萘洛尔p<0.05心理社会应激减慢心率可改善冠心病患者的预后心肌梗死后早期使用β受体阻滞剂作为二级预防性治疗可使心肌梗死后存活者全因死亡率减少，该益处与心率减慢具有相关性KjekshusJK.,AmCardiol,1986;57:43F–9F

心率增快对正常心肌与缺血心肌的作用灌注正常心肌保持血管扩张能力缺血心肌血管扩张能力下降心率耗氧量狭窄程度冠状动脉扩张血流血流收缩功能每博舒张期耗氧量心率与心律失常静息时心率增快，可增加心脏耗氧量，使心脏应激性增强，传导性加速心率增快可引起小血管病变并促进心肌细胞凋亡，凋亡可导致心肌广泛纤维化，后者是恶性心律失常和猝死的主要原因之一心率与心衰的流行病学研究

心功能不全比索洛尔治疗研究（CIBIS）显示治疗2个后心率每减低1次/分生存率提高2.2%多因素显示心率为最强的生存率预测因素CIBISII资料也显示基础心率和治疗后心率改变均与生存率显著相关，基础心率增加1次/分死亡率提高1.5%，再住院危险增加1.8%LechatP,Circulation,1997;84:482-492CIBISIITrial

One-yearmortalitywithSDaccordingtoheartratechangeandstudytreatmentgroup

心力衰竭与心动过速

研究显示：不论在心动过速发作前是否已经存在心脏疾患，慢性心动过速均可导致心脏发生类似心肌病的组织学和病理生理学变化，临床表现为心脏扩大和心功能不全，称为心动过速性心肌病心力衰竭患者心率偏高,这主要与肾上腺与RAS系统的高反应相关

慢性心衰患者心率改变与死亡率的关系KjekshusJ,EurHeartJ,Suppl1999;

心率是心衰的一个合理的治疗靶点

β受体阻滞剂治疗心力衰竭的研究表明,β受体阻滞剂治疗可降低患者病死率35%,并且与患者的心率降低10～15次/min相对应一项卡维地洛治疗心力衰竭的研究显示,基线心率>82次/分的患者,病死率降低最显著(RR0.26,95%CI012～0.55),并与心衰的病因无关FerrariR,EurHeartJ,2003,5(Suppl):G10-G14

治疗机制减低心率增加心肌收缩力改善力-频率关系舒张期延长心肌灌注增加心功能改善心率与脑血管疾病

心率变异性(heartratevariability,HRV)是指逐次窦性心搏间心动周期的微小差异反映窦性心律的波动变化程度主要机制是心脏的电活动节律直接受心脏交感神经和迷走神经双重调节并相互平衡急性脑卒中患者的自主神经活性下降,功能障碍,反映自主神经活性的指标心率变异性下降脑卒中与心率变异性的相关研究研究显示：脑出血组较脑梗死组震荡起始更大，即期前收缩后心率加速变慢自主神经调节功能失调

右侧脑梗死组与左侧脑梗死组比较心率变异的降低更明显，即心脏自主神经受损的程度可能更大孟秀君.中国心血管病研究杂志,2004,2(5):337-339急性脑卒中患者中生存与死亡患者的TO、TS的比较分组TO/%TS/(ms·RR-1)死亡(20例)1.21±3.4111)2.79±3.10生存(103例)-0.08±1.933.36±2.72与生存者比较,1)P<0.05郗永安.临床心血管病杂志,2007,23（9）：702-704该研究同时显示急性脑卒中患者的TO与TS与单纯高血压组比较均差异有统计学意义提示急性脑卒中患者除血压的影响因素之外,脑损伤对自主神经调节的影响作用是不容忽视的郗永安.临床心血管病杂志,2007,23（9）：702-704降低心率改善预后

BeerePA,Science,1984,226(4671):180-182KaplanJR,Circulation,1987,76:1364-1372临床研究Kjekshus在分析了所有关于肾上腺素β受体阻滞剂的试验后发现，安慰剂组与治疗组之间心率的差别与死亡率的降低显著相关Gunderson等分析挪威多中心噻吗洛尔试验结果后指出，心肌梗死后，休息时心率能预测心血管疾病死亡，噻吗洛尔降低心血管疾病死亡率的益处主要来自其减慢心率的作用GundersonT,AmJCardiol,1986,58(1):20-24治疗药物具有减慢心率作用的药物目前主要有β阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫和维拉帕米)β阻滞剂是抗高血压治疗的第一线药物，是心肌梗死后2级预防及预防心脏性猝死最有效的药物之一,还可改善充血性心力衰竭病人(特别是非缺血性心脏病所致者)的症状及生存率短效的二氢吡啶类药