手术后硬膜外镇痛的效能与安全

第二军医大学附属长海医院麻醉科

邓小明第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明影响镇痛效能的有关因素硬膜外镇痛的安全性

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明药物选择穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外镇痛给药方式

影响镇痛效能的有关因素

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明影响镇痛效能的有关因素

药物选择

局麻药影响镇痛效能的有关因素

药物选择

局麻药

脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。

影响镇痛效能的有关因素

药物选择

阿片类药物与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小。与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。影响镇痛效能的有关因素

药物选择

阿片类药物影响镇痛效能的有关因素

药物选择

阿片类药物病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug·kg-1·

h-1PCEA持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug·h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52影响镇痛效能的有关因素

药物选择

阿片类药物病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66[A]芬太尼1ug·kg-1·

h-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼20ug单次8-12h内硬膜外更佳硬膜外组阿芬太尼用量减少84[C]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡21h硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好ReferencesA.AllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc1992;67:1031-1041B.CooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7C.CooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth1999;82:366-370D.BenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:316-322

大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1），但是两组间并无显著差异。

影响镇痛效能的有关因素

药物选择

阿片类药物ReferencesA.BaxterAD,etal.Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth1994;41:184-91B.LoperKA,etal.Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentaftekneesurgery.AnesthAnalg1990;70:72-5C.SandlerAN,etal.Arandomized,double=blindcomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology1992;77:626-34影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesA.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8D.LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10有没有理想的联合用药的配方呢？影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesA.WelchewEA.Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithoutI:2000adrenaline.Anaesthesia1983;38:1037-41B.ScottDA,etal.Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;88:857-64

早期的许多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作为对照[A]。随后将该剂量的芬太尼与0.125%左旋布比卡因联合应用，并与4ug·ml-1芬太尼进行比较，结果后者的浓度值得推荐[B]。

经胸部硬膜外导管联合给予4～12mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45mg·h-1显著降低到4～12mg·h-1[E]。

影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesA.DddahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralfentanylinfusion-istheadditionof0.1%bupivacaineofbenefit?AnaesthIntensCare1994;22:9-14D.WiebalckA,etal.Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient-controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg1997;85:124-9E.ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.Areviewoftwoyears’sexperience.Anaesthesia1983;38:546-51影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37影响镇痛效能的有关因素

药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32

Ballantyne等[A]单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。

影响镇痛效能的有关因素

穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612影响镇痛效能的有关因素

穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。

影响镇痛效能的有关因素

穿刺置管部位ReferenceRolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:1-7影响镇痛效能的有关因素

镇痛时机ReferenceWoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:362-79影响镇痛效能的有关因素

镇痛时机ReferenceA.DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:4-8B.AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C.WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:63-8影响镇痛效能的有关因素

给药方式单次推注和持续推注

ReferenceDuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10影响镇痛效能的有关因素

给药方式背景剂量ReferenceKomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg1998;87:907-10影响镇痛效能的有关因素

给药方式辅助药物

病例数配方穿刺点手术类型加辅助药物组镇痛效果91[A]PCEA吗啡+布比＋E4ug.ml-1胸椎大手术氯胺酮400ug.·ml-1氯胺酮组效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手术肾上腺素2ug·ml-1E组效果佳24[C]吗啡＋布比胸椎下腹部手术可乐定18.75ug·h-1镇痛佳，但是易产生低血压100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手术可乐定2,3或4ug·ml-15ml·h-120ug·h-1可乐定镇痛佳，但是易产生低血压影响镇痛效能的有关因素

给药方式辅助药物

ReferenceA.ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg1998;86:1245-9B.MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg1992;75:607-10C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg1997;84:1323-8影响镇痛效能的有关因素

给药方式辅助药物

ReferenceA.NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand1998;43:897-909B.BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:423-60硬膜外镇痛的安全性

硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外镇痛的安全性

严重神经并发症发生率

硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。

Kane[A]分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。

Aromaa等[B]对芬兰6年间接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。

ReferenceA.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外镇痛的安全性

严重神经并发症发生率

法国一项前瞻性的研究[A]显示，30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%，其中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%[B]，约为Kane[C]和Aromma[D]报告的10倍。ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand1995;39:872-80C.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破直接损伤短暂性神经病变

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63;B.Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim1996;43:327-9C.DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D.AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin1997;35:119-23硬膜穿破发生率为0.32～1.23%[A,]，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见[B]。利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气[C]。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑[D]，导致严重的并发症[E]。

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破ReferenceA.JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth1998;10:425-6D.ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率[A,B]，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告[C,D]，如血胸。

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果直接损伤ReferenceA.BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed1998;23:104-7B.GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg1999;88:388-92硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果短暂性神经病变ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology1997;87:479-86B.TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth1993;18:34-8C.XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ1991;104:510-5

短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。Auroy等[A]在法国主持的一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变(0.016%)，其中50%以上者在3个月内完全恢复。与以前的结果类似：即Tanaka等[B]报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%），中国Xie等[C]报告1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%)

。

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果短暂性神经病变ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63B.PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg1994;79:495-500硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿感染导管迁移

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3～12%[A]。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。

ReferenceA.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

差异大。Vandermeulen等[A]分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿。Stafford-Smith[B]分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者（0.0004%）出现血肿。Dahlgren和Tornebrandt[C]报告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%）。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在综合分析以上数据后，Tryba[E]认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:150000。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand1995;39:872-80D.ScottDA,etal.Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.Anesthesiology1995;83:727-37E.TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993;28:179-81硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂为显著的危险因子，特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关。

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Vandermeulen等[A]分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出，42例（68%）有血液内稳态异常，其中30例接受过肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；46例实施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外导管，而该32例患者中有约50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%）有出血素质[B]。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变[A]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed1998a;23:164-77硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物

充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全的[A]。国际正常化比率(INR)小于1.4时拔除硬膜外导管亦属安全[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg1994;79:89-93.B.WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物ReferenceA.RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology1981;55:618-20B.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物ReferenceA.HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg1998b;86:1153-6B.SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外血肿

Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的[A,B]。这得到许多研究结果支持[C]。

ReferenceA.Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg1990;70:631-4硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

感染ReferenceA.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36B.KindlerC,etal.Extraduralabscesscomplicatinglumbarextraduralanaesthesiaandanalgesiainanobstetricpatient.ActaAnaesthesiolScand1996;40:858-61C.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwares.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76D.DuPenSL,etal.Infectionduringchronicepiduralcatheterization:diagnosisandtreatment.Anesthesiology1990;80:7-10E.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

感染ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed2000;25:83-98

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

导管迁移

导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以及神经毒性[A]和惊厥[B,C]等

ReferenceA.LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth1998;10:66-9B.BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth1983;6:66-8C.MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:922-3.硬膜外镇痛的安全性

硬膜外导管留置引起的不良后果

导管迁移

导管意外地置入或移动进入硬膜下腔可引起高平面阻滞，此时可能需要气管插管[A]。据报道，导管进入蛛网膜下腔的发生率为0.15～0.18%[B]，而进入静脉的发生率为0.18%[C]。

ReferenceA.ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1993;55:387-91C.ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果用药错误呼吸抑制低血压神经毒性运动阻滞

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果用药错误ReferenceA.WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg1997;84:216-7B.KopaczDJ,etal.Accidentalepiduralcephazolininjection:safeguardsforpatien-controlledanalgesia.Anesthesiology1990;72:944-7C.CayDL.Accidentalepiduralthiopentone.AnaesthIntensCare1984;12:61-3D.KulkaPJ,etal.Inadvertentpotassiumchlorideinfusioninandejpiduralcatheter.Anaesthesist1999:48:896-9E.PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteralnutritionsolutionthroughanepiduralcatheter.Anaesthesia1984;22:9-14硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果呼吸抑制硬膜外腔应用阿片类药物最大的、最常见的副作用是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，其在CNS内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。这方面的文献报道很多。瑞典分析了15个麻醉科，估计这种呼吸抑制的发生率为0.24～0.4%，其主要危险因素为70岁以上以及经其它途径给予阿片类药物[A]。加拿大对56所教学医院的调查显示，这种呼吸抑制的发生率为0.13%[B]。另有七项研究显示，呼吸抑制的发生率为0.24～1.6%[C]。

ReferenceA.GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth1982;54:479-86B.ZimmermannDL,etal.PostoperativepainmanagementandacutepainserviceactivityinCanada.CanJAnaesth1993;40:568-75C.BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果呼吸抑制阿片类药物的选择很重要。硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高，但是，硬膜外吗啡用量小于200ug·h-1时，其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物[A]。芬太尼和二乙酰吗啡为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，但是持续给药下的药物剂量也很重要。有3例硬膜外布比卡因与芬太尼20～25ug·ml-1的患者发生严重呼吸抑制[B]。据报道PCEA联合应用芬太尼与局麻药时，呼吸抑制的发生率为0.3%[C]。

ReferenceA.BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.WeightmanWM.Respiratoryarrestduringepiduralinfusionofbupivacaineandfentanyl.AnaesthIntesnCare1991;19:282-4C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanylonhospitalwards:prospectiveexperienceeith1.030srgicalpatients.Anesthesiology1998;88:688-95硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果低血压硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经，而且可阻滞交感神经，后者可引起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神经水平，即T1－T5，则可能出现明显低血压与心动过缓，特别是在低血容量状态[A]。低血压的程度取决于实际用药剂量；局麻药浓度越低，对血压的影响越小。

ReferenceA.WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia1993;48:514-5

硬膜外镇痛的安全性

硬膜外药物应用相关的不良后果低血压对约9000例患者硬膜外应用0.0625～0.25%的布比卡因的研究显示[A,B]，低血压发生率为0.7～3%；该发生率与药物浓度有关。PCEA时低血压发生率为6.8%[C]。常规硬膜外应用可乐定，即单次注射100ug，总量达900ug，可引起明显的血流动力学抑制与镇静[D]。硬膜外联合可乐定20ug·h-1与布比卡因和芬太尼时，可改善静息状态和咳嗽时的镇痛效果，但是亦可造成血流动力学显著变化[E]。ReferenceA.DeLeon-CasasolaOA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology1994;81:368-75B.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwards.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupi