围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死

IncidenceofMyocardialIschemiaDuringthePreoperative,Intraoperative,andPostoperativePeriodsinVascularSurgeryPatientsAUTHORSPREOPERATIVEINTRAOPERATIVEPOSTOPERATIVEPasternacketalAortic/lowerextremity403848Carotid384154Ouyangetal122163McCannandClements14——Christophersonetal201040Manganoetal202541Average242749RatesofMyocardialInfarctionandDeathforPatientsUndergoingVascularSurgeryAUTHOR(REFERENCE)MI(%)DEATH(%)COMMENTSSHORT-TERMFOLLOW-UP(INHOSPITAL)Ouyangetal80SmallstudyRabyetal2.30.06Aortic,lowerextremity,carotidManganoetal4.12.3VascularpatientsonlyreportedBodeetal4.53.1AlllowerextremityvascularChristophersonetal4.02.0AlllowerextremityvascularManganoetal5.00VascularpatientsonlyreportedFleisheretal6.03.0VascularpatientsonlyreportedHertzer8.8Olderstudy(1982)Pasternacketal4.51.0Aortic,lowerextremity,carotidKrupskietal2.12.9Aortic,lowerextremityAverage5.01.6LONG-TERMFOLLOW-UP(INHOSPITAL+AFTERDISCHARGE)Rabyetal7.45.120-monthfollow-upManganoetal4.73.515-monthfollow-upManganoetal19.413.524-monthfollow-upHertzeretal125-yearfollow-upKrupskietal3.911.224-monthfollow-upAverage8.99.13-4yearaveragefollow-upReinfarctionRatesinPatientsWithPreviousMyocardialInfarctionTIMEELAPSEDBETWEENPRIORMYOCARDIALINFARCTIONANDOPERATION(MONTHS)TARHAN,ETALRAO,ETALSHAH,ETAL1972BEFORE19771977ANDAFTER19900–337365.84.34–616262.30>65.651.55.7Timeunknown———3.3病因和发病机制

病理生理

监测与诊断标准

防治

预后

病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

冠状动脉狭窄主动脉舒张压降低心率增快

病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

冠状动脉狭窄主动脉舒张压降低心率增快

冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛

病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

前负荷后负荷病理生理心肌氧供决定于（1）冠状动脉血流：主要是在舒张期产生，即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。（2）氧含量：是由血红蛋白浓度、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定的。病理生理心肌氧需决定于（1）室壁张力：室壁张力=（心室跨壁压×心室半径）/（2×室壁厚度）。（2）心率：心率增加可增加氧耗，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。心动过速却降低了氧供。（3）收缩力：直接与氧需成正比。

病理生理急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段第Ⅱ级：左心衰竭第Ⅲ级：急性肺水肿第Ⅳ级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。

病理生理心电图心肌损伤酶谱经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测放射性核素检查冠状动脉造影

监测与诊断标准

多导联ECG监测

T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据监测与诊断标准－－－ECG

多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据监测与诊断标准－－－ECG

如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，则不易确定该T波变化的意义。原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。

多导联ECG监测T波的变化ST段的变化

心肌缺血诊断标准心肌梗死诊断依据监测与诊断标准－－－ECG

冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果1~6h溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相对应导联ST段抑制或T波变化。

多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据监测与诊断标准－－－ECG

J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08sST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。

多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据监测与诊断标准－－－ECG

J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08sST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。

多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准心肌梗死诊断依据

监测与诊断标准－－－ECG面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

无Q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波,普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。

标准十二导联ECG：

50%CAD患者正常；另外25%CAD患者不能鉴别监测仪上ECG监测应调至诊断模式，以检测ST段变化ECG导联的数量与位置影响检出结果应具备打印设备监测与诊断标准－－－ECG监测与诊断标准－－－ECG肌酸磷酸激酶CPK

肌钙蛋白LDH

监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：4～6h内升高，18～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，2～3d内恢复正常。通常每8～12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。

肌酸磷酸激酶CPK

肌钙蛋白

LDH

监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH

监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。

监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

AMI时血清酶学变化特点

项目心脏肌钙蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

开始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值时间(h)10～2410～242410～2424～4848～72持续时间(d)5～105～143～42～33～56～14心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。

监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

心肌缺血在TEE上表现：新的RWMAs收缩期室壁增厚减少心室扩张监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

TEE的缺点或问题监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

心脏指数

肺毛细血管楔压心率收缩压乘积

监测与诊断标准--血流动力学检测

心脏指数(CI，L/min•m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。

心脏指数肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积

监测与诊断标准--血流动力学检测

PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。正常值为0.7～1.6kPa，一般均≤2.4；若PCWP>2.4kPa，提示左心功能不全；若PCWP>4.0kPa，则出现急性肺水肿。

心脏指数肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积

监测与诊断标准--血流动力学检测

了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。如将RPP乘PCWP，则得到三联指数（tripleindex,TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。

利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。监测与诊断标准--放射性核素检查

冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。

监测与诊断标准--冠状动脉造影必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。监测与诊断标准防治

安定类药

镇痛药颠茄类药物

β受体阻滞药

硝酸酯类药

加强监测

诱导力求平顺

保证满意的通气

维护心血管功能相对稳定

维持接近正常的血容量

麻醉药物

麻醉方法

防治－－麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物

麻醉方法

防治－－麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物

麻醉方法