《压疮个案护理查房》课件

压疮个案护理查房课程目标1了解压疮熟悉压疮的定义、分期、原因、预防和护理等基本知识。2掌握压疮护理通过案例分析，掌握压疮患者的评估、护理措施和相关注意事项。3提高护理技能提升对压疮患者的识别、预防和护理能力，并增强临床实践中的应用。压疮概述压疮，也称为褥疮，是由于长时间保持一个姿势，导致局部皮肤、皮下组织和肌肉长时间受压，血液循环障碍，最终引起组织坏死的一种常见并发症。压疮的发生率很高，尤其是在卧床患者、长期坐轮椅的患者、瘫痪患者等，可严重影响患者的生活质量，增加患者的痛苦和治疗难度。压疮的分期Ⅰ期皮肤完整，但有局部红斑，颜色改变，持续时间超过30分钟，红斑不消失。Ⅱ期表皮和真皮部分厚度缺损，表现为浅表性溃疡，有水泡，或局部皮肤破损。Ⅲ期全层皮肤缺损，皮下脂肪可见，但未达到肌肉或骨骼。Ⅳ期全层皮肤缺损，肌肉、骨骼、肌腱或关节暴露，可能出现坏死组织，或有窦道或瘘管形成。压疮的发生原因压力持续的压力会导致局部组织缺血，最终导致组织坏死。摩擦皮肤与床单或其他物体之间的摩擦会损伤表皮，增加压疮的风险。剪切力剪切力是指皮肤与床单或其他物体之间发生滑动时产生的力，会损害深层组织。营养不良缺乏蛋白质、维生素和矿物质会导致组织修复能力下降，增加压疮发生的可能性。压疮的高危人群老年人长期卧床患者营养不良患者意识障碍患者压疮的预防定期翻身每2小时翻身一次，减轻局部压力，促进血液循环。皮肤护理保持皮肤清洁干燥，使用温和的肥皂，避免使用刺激性的清洁剂。营养支持提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，增强机体抵抗力。压力缓解使用床垫、坐垫等减压工具，减轻局部压力。压疮护理原则预防为主积极采取措施预防压疮的发生，是护理工作的首要任务。早期识别及时识别压疮的风险因素，并进行早期干预，可以有效控制病情发展。综合治疗根据患者的具体情况，制定个体化的护理计划，并进行综合治疗，例如：减轻压力、改善营养、促进血液循环等等。病例一：老年卧床患者案例介绍：患者王某，80岁，女性，因脑卒中后长期卧床，意识清醒，能理解和表达，但肢体活动不便，大小便失禁，长期卧床，皮肤状况不佳，家人护理意识薄弱。病情评估1一般情况患者年龄、性别、意识状态、营养状况等2既往史糖尿病、高血压、心血管疾病等3现病史压疮发生时间、部位、程度等皮肤检查1颜色观察皮肤颜色，是否出现红肿、发热、苍白或紫绀等异常。2温度用手触摸皮肤，判断皮肤温度是否正常。3触感检查皮肤是否干燥、潮湿或有异常触感，如硬结、凹陷等。4完整性检查皮肤是否有破损、溃疡、擦伤等，并记录压疮的具体位置、大小、深度和形态。压力评估1BradenScale评估患者的压力损伤风险2NortonScale评估患者的压力损伤风险3皮肤检查评估患者的皮肤完整性营养评估体重评估患者的体重是否下降或增加。饮食习惯了解患者的饮食喜好和习惯。营养状况评估患者的营养状况是否良好。蛋白质摄入评估患者每天摄入的蛋白质含量。护理措施1体位变换每2小时翻身一次，避免长期处于同一个体位，减轻局部皮肤压力。2皮肤护理保持皮肤清洁干燥，定期使用护肤霜，防止皮肤干燥和破损。3营养支持提供高蛋白、高维生素的饮食，确保患者营养充足，增强机体抵抗力。4压疮敷料根据压疮分期选择合适的敷料，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。病例二：中风后偏瘫患者中风后偏瘫患者常伴有肢体活动受限，容易发生压疮。需要重点关注患者的受压部位，如肩胛骨、髋部、踝部等，并进行定期的皮肤检查和压力评估。病情评估1评估目的了解患者整体情况2评估内容患者年龄、性别、病史、体格检查3评估工具压疮风险评估量表皮肤检查1观察皮肤颜色注意皮肤是否苍白、发红、发紫或发黄，提示潜在的循环问题或组织缺氧。2检查皮肤温度触摸皮肤，判断皮肤温度是否正常，皮肤温度过低或过高可能提示循环问题。3评估皮肤完整性检查皮肤是否有破损、溃疡或红斑，注意皮肤的肿胀、渗液或疼痛。压力评估1Braden评分评估患者皮肤完整性风险2压力点评估识别患者易发生压疮的部位3皮肤完整性评估观察患者皮肤颜色、温度、触感等营养评估营养摄入评估患者的进食量和营养状况。例如，患者是否能独立进食，是否能摄入足够的营养，是否有食欲不振或进食困难等问题。营养需求评估患者的营养需求，例如，患者是否需要补充蛋白质、维生素或矿物质等。营养状况评估患者的营养状况，例如，患者是否有体重减轻、皮肤干燥、头发稀疏等营养不良的迹象。护理措施体位变换每2小时翻身一次，避免长时间保持一个姿势，减轻局部皮肤压力。皮肤护理定期用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，使用保湿霜，避免使用刺激性肥皂。营养支持提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，补充营养，增强抵抗力。压力缓解使用气垫床、羊毛垫等压力缓解装置，减轻对局部皮肤的压力。病例三：长期卧床患者足跟压疮患者长期卧床，足跟部位皮肤破损，形成溃疡。骶尾部压疮患者骶尾部皮肤出现红肿，并伴有轻微疼痛。病情评估身体状况评估患者的总体健康状况，包括心血管、呼吸、消化等系统功能，以及基础疾病。精神状态评估患者的意识、认知、情绪状态等，了解是否存在认知障碍或精神疾病。营养状况评估患者的营养摄入情况，包括体重、身高、BMI、血清白蛋白水平等指标。活动能力评估患者的活动能力，包括行走、坐立、翻身等功能，并确定是否需要辅助工具。皮肤完整性评估患者皮肤完整性，包括是否存在红肿、水泡、破溃等压疮迹象。皮肤检查1观察皮肤颜色是否存在苍白、发红、发紫等异常颜色变化。2触诊皮肤温度评估皮肤温度是否正常，是否有局部温度升高或降低。3检查皮肤完整性观察皮肤是否有破损、溃疡、水泡等。4评估皮肤弹性轻轻捏起皮肤，观察皮肤弹性是否良好。压力评估1评估工具使用Braden评分量表2评估项目感觉、水分、活动、移动能力、摩擦、剪切力3评估结果根据评分结果评估压疮风险等级营养评估1体重记录患者体重变化2饮食评估患者的进食量和饮食习惯3营养状况观察患者的皮肤、头发、指甲等情况护理措施减轻压力使用气垫床、翻身垫或其他减压装置营养支持