血浆置换临床操作和标准操作规程

血浆置换临床操作和标准操作规程一、定义及概述血浆置换（plsmaxhn,PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法基本过程是将患者血液经血泵引出经过血浆分离器离血浆和细胞成份去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换包括单重血浆置换双重血浆置（doubleiltatonplsmaphsis，DPP重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度病因子的血浆时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物体原等致病因子调节免疫系统清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。二、适应证和禁忌症（一）适应证1、风湿免疫性疾病 系统性红斑狼尤其是狼疮性脑病难治性风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。2、免疫性神经系统疾病 重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillinarèsndome、ambtEato肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。3、消化系统疾病 重症肝炎严重肝衰竭性脑病汁淤积性肝病、高胆红素血症等。4、血液系统疾病 多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。5、肾脏疾病 抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。6、器官移植 器官移植前去除抗体（AO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等器官移植后排斥反应。7、自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。8、代谢性疾病 纯合子型家族性高胆固醇血症等。9、药物中毒 药物过量（如洋地黄中毒等与蛋白结合的毒物中毒。10、其它 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2、药物难以纠正的全身循环衰竭。3、非稳定期的心、脑梗死。4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。三、操作流程由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同根据不同的治疗方法按照机器及其所用的管路浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行，主要程序如下：（一）总体流程1、治疗前评估（1）医院资质 建议双重血浆置换在三级甲等医院的血液净化中心进行。（2）常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。（3）由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式，

治疗前评估建立血管通路确定治疗处方物品准备及核对血浆置换治疗并发症处理制定血浆置换治疗方案。（4）向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。2、建立血管通路 参照血管通路章节，多为临时血管通路。3、确定治疗处方（1）血浆置换频度 取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度应个体化制定治疗方案般血浆置换疗法的频度是间隔1～2天，一般5～7次为1个疗程。（2）血浆置换剂量 单次置换剂量以患者血浆容量的1～1.5倍为宜，不建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：1）根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算血浆容量（1-血细胞比容）×[b（c×体重）]其中血浆容量的单位ml体重的单位为kgb值男性为1530女性为864c值：男性为41，女性为47.2。2）血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量0.065×体重×（1-血细胞比容）体重的单位为kg。（3）抗凝1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照血液净化的抗凝治疗章节。2）抗凝方案①普通肝素 一般首剂量0.5～1.0m/kg，追加剂10～20m/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4m/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。②低分子肝素 一般选择60～80U/kg荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上。③出血风险高的患者，也可在监测APT下，给予阿加曲班。3）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照血液净化的抗凝治疗章节。（4）置换液的种类1）晶体液 生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/，大约为500～1000ml。2）血浆制品 新鲜血浆鲜冰冻血浆化的血浆蛋白这些血浆制品含有大部分的凝血因子白蛋白和免疫球蛋白于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者考虑使用新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐疗过程中需补充钙剂。3）人白蛋白溶液 常用浓度为4%～5白蛋白中钾镁浓度均较低注意调整免引起低钾或钙血症其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。4）其它 低分子右旋糖酐胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。4、物品准备及核对（1）按医嘱准备血浆分离器浆成份吸附器用血液吸附管路并核对其型号备生理盐水萄糖溶液凝剂置含有抗凝剂的生理盐水准备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。（2）常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。（二）操作程序1、血浆置换前准备（1）准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。（2）按照医嘱配置置换液。（3）查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。（4）给予患者抗凝剂。（5）根据病情需要确定单重或双重血浆置换。2、单重血浆置换流程（1）开机器自检照机器要求进行管路连接冲管路及血浆分离器。（2）根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。（3）置换液的加温 血浆置换术中患者因输入大量液体液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。（4）血浆置换治疗开始时血液速度宜慢察2～5分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～150ml/mi。（5）密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（6）密切观察机器运行情况括全血流速浆流速脉压脉压、跨膜压变化等。（7）置换达到目标量后回血察患者的生命体征录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。3、双重血浆置换流程（1）开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（2）根据病情设置血浆置换参数种报警参数血浆置换目标量各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（3）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～100ml/min，血浆成份分离器的速度为25～30ml/mi左右。（4）密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（5）密切观察机器运行情况括全血流速浆流速脉压脉压、跨膜压和膜内压变化等。（6）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。四、并发症及处理（一）置换相关的并发症1、过敏和变态反应 系大量输入异体血浆所致表现为皮疹肤瘙痒、畏寒热重者出现过敏性休克在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防；出现上述症状时减慢或停止血泵停止输入可疑血浆或血浆成，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。2、低血压 与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关，根据不同的原因进行相应处理考虑置换液补充量不足者正确计算需要补充的血浆量疗开始时减慢放血速度阶梯式增加逐渐至目标流量于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆，以提高血浆胶体渗透压增加有效血容量管路用生理盐水预充虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物。考虑过敏者按过敏处理。3、溶血 查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等；4、重症感染 在大量使用白蛋白置换液进行血浆置换时，导致体内免疫球蛋白和补体成份缺乏危患者可适量补充新