医院急诊病历管理制度

医院急诊病历管理制度第一章总则第一条为规范医院急诊科室的病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于医院全部急诊科室的病历管理工作。第三条医院急诊病历管理的核心要求是准确、规范、保密及时。第四条急诊病历分类管理的原则是依照日期、病种、医生、患者等方面进行分类。第五条急诊病历管理应遵从患者知情同意原则，保障患者隐私和个人信息的安全。第六条医院急诊科室负责人是本规章制度的重要责任人。第七条急诊科医生和护士是病历管理的重要执行人员。第二章病历的建立和记录第八条患者进入急诊科室后，医务人员应立刻建立患者病历，并留存患者身份证明文件复印件。第九条医务人员应当依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等情况，完整、准确地记录患者的病情和处理措施。第十条急诊病历记录应包含但不限于以下内容：（一）患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系电话、住址等；（二）主诉：患者的重要症状、起病时间和发展过程等；（三）既往史：患者的疾病史、手术史、过敏史等；（四）体格检查：全面、系统地记录患者的生命体征、外观特征、病灶所在等；（五）辅佑襄助检查：包含试验室检验、影像学检查等；（六）处理措施：记录医生对患者的诊断和治疗方案；（七）医嘱：包含药物、检查、治疗等医嘱；（八）护士记录：记录护士对患者的护理过程及相关察看。第十一条医生在记录病历时，应注意：（一）书写必需清楚、工整，使用黑色或蓝色签字笔；（二）避开使用模糊、不规范的医学术语；（三）禁止使用缩写、简写，必需时应注明全称；（四）禁止涂改、乱写、乱划，如有误写，应在上面划掉并在旁边注明正确内容；（五）记录时间不能后延，应当及时完成，并进行签名和日期。第十二条护士在记录病历时，应注意：（一）记录护理过程和察看结果时，要确保详实、客观、准确；（二）记录医嘱时，应将医生的嘱托完整、正确地记录下来；（三）记录药物使用情况时，应注明药品名称、剂量、给药途径和时间。第三章病历的保管和归档第十三条急诊病历的保管期限是依照国家相关法规执行。第十四条急诊病历的保管应采取电子存储和纸质存档相结合的方式。第十五条原始病历应至少保管5年以上，并按相关规定归档存放。第十六条电子病历应有完整的信息系统支持，确保数据安全、可靠，并能进行备份和恢复。第十七条急诊科负责人应定期对病历进行检查，确保记录完整、准确，并进行签字确认。第十八条病历的归档工作应由专人负责，负责人应定期组织归档和整理工作，并做好相应的记录。第四章急诊病历的查询和提取第十九条医院急诊科室负责人应依据患者的恳求，布置专人负责病历的查询和提取工作。第二十条患者查询和提取病历应填写相关申请表，并供应明确的身份证明文件。第二十一条医院应对患者查询和提取病历进行审核，确保患者身份和合法性。第二十二条急诊科室负责人应确保病历的提取工作及时、准确，并进行相关记录。第二十三条对于未及时提取的病历，医院应采取措施妥当保管，确保其安全和完整。第五章病历的安全和保密第二十四条医院应建立病历信息安全管理制度，通过技术手段和操作流程确保病历信息的安全。第二十五条医院员工应签署保密协议，承诺保守患者隐私和保密信息。第二十六条医务人员在处理病历时，应敬重患者隐私，严禁擅自查阅、供应或泄露病历信息。第二十七条医院应定期开展员工教育培训，加强对病历信息安全和保密的意识和要求。第六章法律责任第二十八条对于违反病历管理规定的医务人员，医院将依照有关规定进行相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。第二十九条对于擅自查阅、供应或泄露病历信息的医务人员，将依法追究其刑事责任。第三十条医院将定期对