严重心律失常的急诊治疗

严重心律失常的急诊治疗

丹阳市人民医院邱林林严重心律失常--临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动

--房颤伴预激综合征

室性心动过速

--特发性室速（IVT）

--长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓

窦性静止/窦房阻滞

II或III度房室传导阻滞严重心律失常的

急诊处理程序和原则病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致--病史--常规心电图--食道心电图严重心律失常的

急诊处理程序和原则若病人情况稳定：

房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是症状和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复急诊心律失常处理程序严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否＞48小时治疗控制室率转复抗凝严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：类型阵发性房颤(

Paraxysmal

Af)

指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(PersistentAf)

发作时间常>48h并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(PermanentAf)

指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要则阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗凝严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要则持续性房颤--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤

--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：

--改善症状

--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率≤90次/分；如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计<20%。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv

2min2-7min5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kgiv

美多洛尔：2.5-5mgiv

2min；可重复3次5min维拉帕米：mg/kgiv

2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重复直至1.5*其它类似的

-受体阻滞剂以适当剂量也可使用严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑严重心律失常的急诊处理

--窄QRS心动过速尽量明确诊断--12导心电图

--临床资料

--刺激迷走操作可能的类型

--异位性房速

--多源性房速

--室上速按室上性心律失常治疗严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。

西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂：美多洛尔：5mg+5%GS20ml缓慢静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。严重心律失常的急诊处理

--宽QRS心动过速严重心律失常的急诊处理

--室性心律失常：分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动

室性心律失常治疗：总则合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常稳定的单形或多形室速处理程序严重心律失常的急诊处理

--血流动力学稳定的单形室速严重心律失常的急诊处理

--多形性室速严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常

恶性室性心律失常即致命性心律失常

频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或/和心室颤动严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常病因：器质性心脏病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等无器质性心脏病

LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤动，等

严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常：治疗严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征和尖端扭转型室速临床特征：心电图QT间期延长（QTc>0.45）多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征与尖端扭转室速

获得性LQTS与尖端扭转室速：病因常由药物（如Ⅲ类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）各种原因心动过缓也可找不到原因严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。关于急诊治疗的目标治疗的目标

终止发作预防发作终止发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激急诊治疗的目标--终止发作急诊治疗的目标--终止发作反复电转复可造成心肌损害？

所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止

急诊治疗的目标--预防发作CAST研究：结果CAST研究:启示评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响所有的抗心律失常药物都有不同程度的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)，在室性心律失常病人使用抗心律失常药物应严格掌握适应证我们对心肌梗死后的室性早搏或非持续性室速的治疗应主要针对预防或治疗基础心脏病，而不是单纯干预心律失常各类抗心律失常药物的评价

I类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用；但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药。

-受体阻滞剂：

可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗各类抗心律失常药物的评价

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--药物的选择：利多卡因

传统以利多卡因为首选医生十分熟悉应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降电生理作用多因素作用--III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程--钠通道阻滞(轻度)--钙通道阻滞(轻度)--非竞争性抑制a、b-肾上腺素能受体延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)药理作用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量

禁忌症病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下用法要采取负荷量加维持量的方法负荷量3-5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15-30分钟后可重复1.5-3mg/kg维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0-1.5mg/分。以后根据病情减量。静脉维持最好不超过4-5天。少数顽固室速病例可能需要更长的时间治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加注意事项须在监护室进行，严密的临床和心电监护剂量要准确，尽量用输液泵注意避免静脉炎，最好中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可30分钟内静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数ICD在一级预防中的应用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）ICD在一级预防中的应用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，证据级别C)晚期器质性心脏病的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C)ICD在二级预防中的应用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C)严重心律失常的急诊处理

--窦性心动过缓：治疗HR<40次