结膜病的诊疗（眼耳鼻咽喉科学）

【结膜解剖】眼睑动脉弓睫状前动脉结膜血管结膜血管睑结膜球结膜穹隆结膜细菌、病毒、真菌、衣原体等。微生物性：物理刺激、化学损伤、邻近蔓延、免疫病变、全身病非微生物性：【结膜炎病因】异物感、烧灼感、痒、刺痛分泌物增多角膜受累时畏光流泪、视力下降【结膜炎症状】【结膜炎体征】01结膜充血

02030405结膜分泌物

乳头增生

滤泡形成

球结膜水肿

06耳前淋巴结肿大

结膜充血和睫状充血鉴别结膜充血睫状充血血管来源眼睑动脉弓睫状前动脉充血部位近穹隆部更明显角膜缘明显充血颜色鲜红色深红色结膜移动性可随结膜移动不随之移动滴0.1%肾上腺素充血消失充血不消失病种结膜病角膜病及虹膜睫状体病结膜分泌物：细菌性结膜炎----浆液、黏液或脓性

淋球菌性结膜炎----大量脓性分泌物

过敏性结膜炎----黏稠丝状病毒性结膜炎----水样或浆液性

乳头增生：

非特异性体征，睑结膜多见较小时呈红色天鹅绒状，可融合成巨大乳头滤泡形成：

由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑、半球状隆起，

上睑结膜和下穹窿结膜多见球结膜水肿结膜下出血临床诊断：症状+体征细胞学检查：分泌物涂片+培养病原学检查【结膜炎诊断】针对病因治疗局部给药为主必要时全身用药【结膜炎治疗原则】急性期禁忌包扎患眼冲洗结膜囊滴眼液滴眼眼膏涂眼【结膜炎治疗】全身治疗一、急性或亚急性细菌性结膜炎传染性眼病，春秋季节多见，散发或流行爆发。致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌临床表现☆发病急，潜伏期1-3天，两眼同时或相隔发病。☆眼红、流泪、异物感、灼热或刺痛，分泌物多，晨起睁眼困难。☆眼睑肿胀，结膜充血，结膜囊脓性分泌物。☆可伴结膜下出血、角膜上皮点状缺损、角膜浸润。

☆病因

急性细菌性结膜炎转变而来

毒力较弱的细菌感染所致（金葡菌、摩拉克菌）

继发于其他眼病

二、慢性细菌性结膜炎☆临床表现进展缓慢，持续时间长，可单眼或双眼发病；自觉痒、异物感、干涩感、眼疲劳等；结膜轻度充血，睑结膜肥厚，乳头增生，粘液性或白色泡沫样分泌物；可伴有眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。

☆病因：淋球菌☆传染途径

成人：生殖器-眼

新生儿：产道感染三、淋球菌性结膜炎（脓漏眼）☆临床表现

♣潜伏期短，多双眼受累，进展迅速。

♣眼红眼痛，畏光流泪，大量分泌物，睁眼困难。

♣眼睑肿胀，结膜高度充血水肿。

♣分泌物：浆液性大量黄色脓性分泌物，擦之不尽。

♣耳前淋巴结肿大和压痛。♣严重者并发角膜溃疡，甚至眼内炎。♣并发其他部位的化脓性炎症，如脑膜炎、败血症等。成人症状、体征较新生儿相对轻。

☆先局部使用广谱抗生素治疗，及时行实验室检查，确定致病菌，给予敏感抗生素。☆急性期禁忌包扎患眼。☆慢性细菌性结膜炎需长期治疗，疗效取决于患者对治疗方案的依从性。四、细菌性结膜炎的治疗【局部治疗】1.分泌物多时冲洗结膜囊：生理盐水或3%硼酸溶液2.使用对致病菌敏感的抗生素滴眼液和眼膏G+菌：磺胺醋酰钠、氯霉素、利福平G-菌：氨基糖苷类（妥布霉素、小诺霉素）氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星）慢性葡萄球菌性结膜炎：杆菌肽、红霉素眦部感染者：硫酸锌滴眼液

1.淋球菌性结膜炎成人：青霉素，共5-7天

头孢曲松钠氟喹诺酮类药物新生儿：青霉素10万U/kg/d，共7天头孢噻肟钠2.流感嗜血杆菌感染的急性细菌性结膜炎：口服头孢类抗生素或利福平

3.难治的慢性结膜炎：

多西环素100mg1-2次/天（二）全身治疗传染性强，常大流行，俗称“红眼病”。病程10－15天，有自限性。常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。由腺病毒引起。潜伏期5-7天，起病急，症状重，双眼发病。眼红眼痛、畏光流泪、水样分泌物。眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下出血，真膜或假膜形成。角膜上皮可出现点状上皮脱落。耳前淋巴结肿大和压痛。可伴有发热、咽痛等上感症状。一、流行性角结膜炎由肠道病毒引起（偶由柯萨奇病毒引起）。潜伏期18-48h，眼红眼痛、畏光流泪、水样分泌物。眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下点状或片状出血，伴点状角膜炎。耳前淋巴结肿大和压痛。可伴有发热、咽痛、肌肉酸痛等上感症状。二、流行性出血性结膜炎阿昔洛韦滴眼液更昔洛韦滴眼液干扰素滴眼液病毒唑滴眼液抗病毒治疗105羟甲唑啉滴眼液萘甲唑啉滴眼液2合并细菌感染时使用3可的松滴眼液妥布霉素地塞米松滴眼液复方硫酸新霉素滴眼液注意：酌情使用逐渐减量4冷敷+血管收缩剂抗生素滴眼液糖皮质激素滴眼液三、病毒性结膜炎的治疗

由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性角结膜炎，因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。

A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体通过直接接触或污染物间接传播传染与不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候有关。【病因】

【临床表现】

起病缓慢，多为双眼发病，潜伏期5～14天。成人呈急性或亚急性结膜炎，早期即出现并发症。婴幼儿患病后症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。☆急性期：

1.畏光流泪、异物感，粘液或粘脓性分泌物。

2.眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，穹窿结膜布满滤泡。

3.可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大☆慢性期：

1.眼痒、异物感、干涩和烧灼感。

2.结膜轻度充血，睑结膜肥厚，血管轮廓模糊。

3.乳头、滤泡增生（上睑结膜和上穹窿结膜显著）。

4.上睑结膜灰白色线状或网状瘢痕。

5.角膜血管翳。

6.角膜缘滤泡瘢痕化改变（Herbert小凹）。血管行迹模糊睑结膜瘢痕角膜血管翳沙眼特有体征沙眼性角膜血管翳睑结膜瘢痕【后遗症和并发症】1.睑内翻与倒睫

2.上睑下垂

3.实质性结膜干燥症

4.慢性泪囊炎

5.睑球粘连

6.角膜混浊上睑结膜乳头与滤泡并存上穹窿结膜模糊不清有角膜血管翳进行活动期Ⅰ期05Ⅱ期Ⅲ期退行期【分期】

1979年我国分期方法完全瘢痕期上睑结膜自瘢痕出现至大部分变为瘢痕仅留少许活动性病变结膜活动性病变完全消失上睑结膜瘢痕无传染性上睑5个以上滤泡结膜滤泡（TF）01020304弥漫性浸润乳头增生血管模糊区＞50%典型的睑结膜瘢痕睑结膜瘢痕（TF）严重的睑内翻或倒睫倒睫（TT）05角膜混浊（CO）不同程度角膜混浊1987年WHO新的分期法弥漫性结膜感染【诊断】

WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条上睑结膜5个以上滤泡典型的睑结膜瘢痕角膜缘滤泡或Herbert小凹广泛的角膜血管翳氯霉素、利福平、磺胺醋酰钠四环素眼膏、红霉素眼膏注意：疗程至少10-12周局部治疗10523全身治疗【治疗】并发症治疗四环素（孕妇儿童忌用）红霉素强力霉素手术矫正睑内翻和倒睫◆反复发作的双侧慢性眼表疾病◆主要影响儿童和青少年，20岁以下男性多见◆季节性发病◆有变应性疾病家族史

一、春季角结膜炎（春季卡他性结膜炎）眼部奇痒，异物感、烧灼感、畏光流泪，黏液丝状分泌物。分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型三种。

睑结膜型：上睑结膜巨大乳头，呈铺路石样排列。

角结膜缘型：角膜缘黄褐色或暗红色胶样结节。

混合型：睑结膜和角膜同时出现表现，刺激症状明显。【临床表现】◆男性青年，季节性反复发作◆奇痒◆上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样改变或角膜缘部胶样结节◆结膜刮片发现嗜酸性粒细胞

【诊断】自限疾病，短期治疗减轻症状，局部用药为主①肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠滴眼液

②抗组胺药物：氮卓斯丁、富马酸依美斯汀

③非甾体类抗炎药：双氯芬酸钠、普拉洛芬

④糖皮质激素滴眼液：地塞米松、氟米龙

⑤免疫抑制剂：他克莫司（FK506）、环孢素A【治疗】◆眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症◆速发型和迟发型两种

二、过敏性结膜炎速发型：接触致敏物质数分钟后迅速发生，眼部奇痒、眼睑水肿、结膜充血及水肿。迟发型：局部使用药物后24-72h才发生，眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变、睑结膜乳头、滤泡增生。严重者可引起结膜上皮剥脱、下方角膜斑点样上皮糜烂。【临床表现】◆有明显的过敏原接触史，脱离接触后症状消退◆结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多

【诊断】查找过敏原，避免再次接触。局部用药：糖皮质激素滴眼液

血管收缩剂

非甾体类抗炎药

抗组胺药滴眼液

肥大细胞膜稳定剂严重者加用全身抗过敏药物

【治疗】◆一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，常发生于睑裂区，呈三角形形态。◆多在睑裂斑基础上发展而成。◆与紫外线照射、烟尘、气候干燥等有关。

一、翼状胬肉【临床表现】鼻侧多见，生长缓慢。一般无明显自觉症状，或有轻度异物感；侵入瞳孔区时，视力下降。体征：睑裂区球结膜及结膜下的纤维血管组织肥厚隆起，呈三角形向角膜侵入（尖端伸向角膜）。按病变发展阶段分进展期:充血肥厚，头部前端角膜浸润，进行性生长

静止期:胬肉色灰白，较薄，充血不明显，呈膜状【治疗】小而静止：不需治疗。大、侵及瞳孔区影响视力：手术切除。

手术方式翼状胬肉切除术（联合使用丝裂霉素C或5-Fu）翼状胬肉切除+结膜瓣转移术翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术或羊膜移植术

术前术后◆脱落的上皮细胞和变性的白细胞在睑结膜表面形成的黄白色凝结物。◆常见于慢性结膜炎患者或老年人。

二、结膜结石◆治疗：

无自觉症状者，无需治疗。

突出结膜面引起异物感时，表面麻醉下剔除。

◆球结膜血管破裂或其渗透性增加而引起