喉部疾病的诊疗（眼耳鼻咽喉科学）

0105040203目录病因病理临床表现诊断治疗患者，男性，36岁。以“咽痛明显，伴异物堵塞感、气促1小时”急诊入院。入院前1小时，即晚11时睡眠中突发明显咽痛，吞咽时加重，伴咽喉部异物阻塞感，饮水时明显。同时渐感气促，不能平躺，活动后自觉呼吸费力，伴畏寒、发热，无声嘶、咳嗽。病例导入学习目标掌握急性会厌炎的临床特点及诊治了解急性会厌炎的病因一、概述以声门上区会厌为主的喉粘膜急性非特异性炎症，又称急性声门上喉炎主要表现为会厌及杓会厌襞的急性水肿伴蜂窝织炎性变

发病急骤，病情危急，可引起窒息死亡多发于青中年男女之比约2～7:1早春、秋末多见二、病因1.感染是最主要病因2.变态反应（I型）3.其它4.邻近器官急性炎症三、病理1.急性卡他型：粘膜弥漫性充血、肿胀2.急性水肿型：粘膜水肿明显，会厌肿胀似球状，多为变态反应性炎症3.急性溃疡型：炎症侵及黏膜下层，局部坏死、溃疡四、临床表现——症状1.全身症状：畏寒、发热，精神萎靡，食欲不振，全身酸痛2.局部症状：剧烈咽喉痛，吞咽时加重；吞咽困难；咽喉阻塞感，语言含糊；呼吸困难，窒息。无声嘶四、临床表现——检查急性病容，吸气性呼吸困难间接喉镜检查：会厌舌面明显充血、肿胀,严重时呈球形；脓肿形成时，粘膜表面可见黄白色脓点或溃疡小儿可行喉部X线侧位片检查会厌肿大正常会厌五、诊断症状：剧烈的咽喉疼痛，吞咽加重，咽喉阻塞感吞咽困难，呼吸困难，无声嘶间接喉镜见会厌红肿，严重呈球状

间接喉镜检查很重要，对急性喉痛、吞咽时加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其严重症状者，应考虑到急性会厌炎，应行间接喉镜检查或电子喉镜检查实验室检查：血常规、血培养喉部X线、CT、MRI检查患者，男性，36岁。以“咽痛明显，伴异物堵塞感、气促1小时”急诊入院。入院前1小时，即晚11时睡眠中突发明显咽痛，吞咽时加重，伴咽喉部异物阻塞感，饮水时明显。同时渐感气促，不能平躺，活动后自觉呼吸费力，伴畏寒、发热，无声嘶、咳嗽。检查：体温：39℃，咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。六、并发症1.局部并发症：会厌脓肿、颈部蜂窝织炎等2.远处并发症：颈部淋巴结炎、纵膈脓肿、脓胸等3.感染中毒性休克：小儿多见4.呼吸困难、窒息死亡七、治疗原则：保持呼吸道通畅、抗感染1、糖皮质激素2、抗感染：及时、足量有效抗生素3、气管切开术：严重呼吸困难，保守治疗无效者4、支持和对症治疗：吸氧，静脉补液，切开排脓等治疗前治疗后十、预防增强机体免疫力，少食辛辣燥热饮食，及时治疗邻近器官感染，注意口腔卫生思考题如何诊断急性会厌炎？0105040203目录概述临床表现诊断鉴别诊断治疗学习目标掌握小儿急性喉炎的临床特点掌握小儿急性喉炎的处理一、概述是指小儿以声门区及声门下区为主的喉黏膜急性炎症，好发于6个月—3岁儿童多继发于上呼吸道感染，多由病毒引起二、小儿喉的解剖特点高、软、松、小、卷、短1、喉腔小2、喉软骨柔软。3、咳嗽功能差。4、粘膜下组织松驰，淋巴管丰富。5、受刺激易引起痉挛三、临床表现起病急，进展快，主要有声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣及吸气性呼吸困难查体：不同程度的呼吸困难体征，肺部听诊无阳性体征、胸片无阳性体征四、诊断1、声嘶2、“空空”样犬吠样咳嗽3、吸气性喉喘鸣4、吸气性呼吸困难5、全身症状：发热、哭闹五、鉴别诊断1、支气管异物2、喉白喉3、喉痉挛六、治疗1、早期足量糖皮质激素减轻喉粘膜水肿、缓解呼吸困难，辅以有效抗菌素控制感染2、重度喉阻塞经治疗后无缓解者，及时作气管切开3、支持疗法、镇静思考题小儿急性喉炎的典型症状？0105040203目录概述病因临床表现诊断治疗学习目标熟悉慢性喉炎的临床表现了解慢性喉炎的治疗一、概述是指喉部黏膜的慢性非特异性炎症病变以声带为主二、病因发声不当或用声过度上、下呼吸道的慢性炎症环境胃酸反流三、临床表现症状１、声嘶２、喉部不适、干燥感，说话时喉痛感３、喉部分泌物增加或痰血检查1、单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血，轻度肿胀２、肥厚性喉炎：室带肥厚、声带肥厚３、萎缩性喉炎：喉粘膜干燥、变薄，可有痂皮四、诊断病史、症状、体征、检查五、治疗1、病因治疗2、声休3、局部超声雾化4、中成药5、手术治疗0105040203目录病因病理症状检查治疗好发于一侧声带的前中1/3交界处边缘,半透明白色或粉红色表面光滑的肿物

一、病因1发声不当2过度发声3感染二、病理1声带的任克氏间隙发生局限性水肿,血管扩张或出血，表面覆盖正常的磷状上皮，形成白色或粉红色椭圆形肿物2病程长的息肉其内有明显的纤维组织增生或玻璃样变性三、症状1声嘶:与部位大小形态有关2吸气性喉喘鸣和呼吸困难四、检查1一侧声带前中1/3附近有半透明白色或粉红色肿物，

表面光滑可带蒂,亦可广基2息肉可随呼吸上下移动3整声带弥漫性息肉样变4发音时声门闭合不全正常声带声带囊肿声带沟正常声带声带沟兰克氏水肿五、治疗手术切除0105040203目录病因病理症状检查治疗多见双侧声带前中1/3交界处粘膜对称性突起一、病因1.用声不当2.用声过度二、病理改变主要在上皮层弹性纤维基本完整三、临床表现1.症状：声音嘶哑2.查体：双侧声带前中1/3的粘膜对称性凸起四、诊断病史症状查体五、治疗1.声休2.发声训练3.药物治疗4.手术0105040203目录概述

病因病理临床表现治疗一、概述是喉部最常见的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童多见儿童的乳头状瘤极易复发，多数为多发性，随年龄增长有自限性成年病人则有癌变的可能二、病因病毒感染：主要是与人类乳头状瘤病毒（成人HPV16，18，小儿HPV6，11）关系密切三、病理为上皮肿瘤由复层鳞状上皮聚集而成中心有丰富的血管组织不浸润基底膜四、临床表现进行性声嘶，也可出现喉鸣及呼吸困难。小儿易发生喉阻塞喉镜检查可见淡红色呈乳头状的肿瘤成人病变一般为单发，小儿常为散在多发性、广基，可侵及声带、室带、声门下、气管五、治疗儿童易复发，需反复多次手术（显微镜、撑喉镜下手术或激光治疗）小儿有呼吸困难者，可行气管切开，但应尽量避免转移因子及干扰素有暂时缓解作用成人因属癌前期病变，应手术治疗0105040203目录病因与病理

临床表现检查与诊断鉴别诊断治疗一、概述

是喉部最常见的恶性肿瘤东北地区发病率最高喉癌的发病率在我国约占全身恶性肿瘤的2.1%，占头颈部肿瘤的13.9%好发年龄为40—60岁，男女比例为7：1-10：1二、病因1.吸烟：吸烟时所产生的烟草焦油中苯丙芘有致癌作用，烟草可以使纤毛运动停止或迟缓，

同时引起粘膜水肿和充血，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌的基础

据统计每日吸烟40支的是不吸烟者患喉癌几率的10.4倍2.饮酒：饮酒者患喉癌的危险度是不饮酒者的3-4倍3.病毒感染：HPV-16/18型可能与喉癌的发生发展有关。在喉癌下咽癌HPV的感染率可达

50%以上4.癌前病变：喉白斑病、慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳头状瘤5.性激素：喉癌发病可能与性激素有关。喉癌病人术前血清睾丸酮明显高于正常，术后减少6.环境污染、癌基因三、病理以鳞状细胞癌为主，占98%。腺癌、未分化癌极少见。鳞状细胞癌中以高分化为主声门型癌居多，约占60-70%。声门上型癌次之，声门下型癌仅占0.1-0.18%四、临床表现

（一）声门上型癌临床特点：分化较差，发展较快，由于该区淋巴管丰富，常易向颈

深淋巴结转移，大多原发于会厌喉面根部早期症状：痒感、异物感、吞咽不适感、咽痛及颈淋巴结肿大等晚期症状：声嘶、呼吸困难、吞咽困难、痰中带血或咯血约占30%（二）声门型癌临床特点：分化较好、发展慢、转移晚、预

后较好；早期诊断率高、最常见早期症状：声嘶渐进性加重晚期症状：喉喘鸣、呼吸困难、血痰约占60%喉结核喉纤维瘤慢性喉炎（中度不典型增生）声带囊肿（三）声门下型癌早期症状：无；咳嗽、血痰晚期症状：呼吸困难、周围浸润临床特点：隐匿、不易早期发现（四）扩散转移喉癌有以下3种方式的扩散转移：

1、直接扩散

2、淋巴转移

3、血行转移NM分类-T分级按UICC的TNM分类标准（1997）声门上区：T1：肿瘤局限一个亚区，声带运动正常T2：两个亚区或向声门侵犯，声带未固定T3：声门上肿瘤向周围侵犯，声带固定T4：声门上肿瘤向喉外扩散声门区：Tis：原位癌T1：肿瘤局限于声门区，声带运动正常T2：声门区肿瘤向周围侵犯，声带运动正常或受限，未固定T3：声门肿瘤累及声门上和/或声门下，声带固定T4：声门肿瘤向喉外扩散NM分类-T分级按UICC的TNM分类标准（1997）声门下区T1：肿瘤局限于声门下，声带运动正常T2：声门下肿瘤向声门区侵犯，声带未固定T3：声门下肿向周围侵犯，声带固定T4：声门下肿瘤向喉外扩散

淋巴转移：N0：局部淋巴结无明显转移N1：同侧单个淋巴结转移，≦3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径﹥3cm，﹤6cm或同侧有多个淋巴结转移，或两侧或对侧淋巴结转移N3：转移淋巴结之最大直径＞6cm

远处转移：M0：无明显远处转移M1：有远处转移Mx：远处转移无法判断五、检查及诊断1.间接喉镜及纤维喉镜检查：喉癌的形态有菜花状、溃疡状、结节状和包块状。同时应注意声带运动是否受限或固定，会厌喉面根部、前联合处等部位，较为隐蔽，要详细检查，以防漏诊2.颈部有无淋巴结肿大，喉体是否增大3.详细询问病史，年龄超过35岁者，声嘶超过4周，均须作喉镜检查4.X片、CT、MRI检查能比喉镜更详细判断癌肿的部位和浸润的范围5.活检是喉癌确诊的主要依据六、鉴别诊断1.喉结核主要症状为喉部疼痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿，有浅溃疡。胸部X线检查多有活动性肺结核。喉部活检诊断2.喉乳头状瘤3.喉梅毒声嘶，喉痛较轻，检查见粘膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡。有性病史，康-华是反应阳性，活检确诊七、治疗手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗（一）放射治疗T1的病人。其疗效与手术基本一致。有条件可以做支撑喉镜下激光治疗全身情况差，不宜手术者对范围广泛，涉及喉咽部的癌肿，可先行手术前放疗（二）手术治疗1.垂直半喉切除术

适用于T2、T3声带癌2.水平半喉切除术

适用于声门上癌。手术保留双测声带。3.喉垂直水平部分喉切除术

声门上扩大手术，也叫3/4喉切除手术。4.环状软骨上喉切除术

近全喉切除术，喉功能正常。

5.全喉切除术

声带癌肿范围较广，声带已完全固定；放疗后复发的喉部癌肿；喉癌已扩散至喉外6.+淋巴结清扫术

（三）化学治疗常用的药物有：5-Fu+顺铂，然后配合放疗，是放疗的增敏剂全喉切除术后的发音重建在当前主要有三种发音方法：食管发音（1950年）电子喉（1960年）Blom-Singer发音钮，Provox发音钮（1980年以后）0105040203目录病因

临床表现分度诊断诊疗学习目标1.掌握喉阻塞的临床表现、分度及治疗2.了解喉阻塞的病因一、概述是因喉部或邻近组织的病变，使喉腔气道发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难的一组症状不及时有效治疗，可窒息死亡的严重后果，故属急症

二、病因1炎症2外伤3异物4水肿5肿瘤6畸形7声带麻痹8喉痉挛三、临床表现吸气期呼吸困难吸气期喉喘鸣吸气期软组织凹陷：三凹征或四凹征声嘶紫绀四、呼吸困难的分度（重点）一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难，稍有喘鸣及软组织凹陷二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难、喘鸣及软组织凹陷。活动加重。但不影响睡眠和进食，无缺氧症状，脉搏正常三度：

吸气期呼吸困难明显，喘鸣及软组织凹陷明显，并出现烦燥不安，

不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状四度：

呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等，如不及时抢救，将因为窒息、昏迷、心力衰竭等而死亡五、诊断根据病史、症状、体征，诊断不难六、治疗原则：分秒必争，重点解除喉阻塞

1.明确病因

2.病因的处理

3.积极抗炎等治疗

4.气管切开时机的掌握一度呼吸困难

病因治疗炎症：及时足量有效抗生素、激素二度呼吸困难

炎症：及时足量有效抗生素、激素

肿瘤、外伤、声带麻痹：

不能去除病因，可气管切开

异物：迅速取出三度呼吸困难

炎症：严密观察，作好气管切开的准备

肿瘤：立即气管切开四度呼吸困难

立即紧急气管切开，紧急情况先气管插管或环甲膜切开小结1.喉阻塞的病因2.喉阻塞的临床表现3.喉阻塞的分度4.喉阻塞的处理0105040203目录应用解剖学适应症手术方法术后护理并发症一、概述

气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管，放入(金属)气管套管，以解除上呼吸道阻塞、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留和给氧，预防头颈手术后呼吸困难而进行的一种常见手术1.早期气管切开阶段2.标准气管切开阶段(开放性气管切开术、外科气管切开术)3.经皮气管切开阶段二、发展历史（一）早期气管切开阶段大约在5000年前，就首次完成了气管切开术1546年，一位意大利医师AntonioMusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术（二）标准气管切开阶段1909年由ChevalierJackson首先对气管切开技术作了相应的修改，确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法时，标志现代气管切开术的开始外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展（三）经皮气管切开阶段1969年Toye&Weinstein首先描述经皮方式插气管内管1985年Ciaglia采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(硬性气管镜、纤维支气管镜)三、外科气管切开术应用解剖手术适应证术前准备手术方法术后护理手术的并发症（一）外科气管切开术分类(常规)气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术环甲膜穿刺术以下主要介绍常规气管切开术（二）气管切开术的应用解剖器官结构多缺乏硬性保护层次复杂颈部的体表标志舌骨甲状软骨环状软骨气管胸骨上窝锁骨上大窝胸锁乳突肌颈动脉结节气管切开的层次皮肤、浅筋膜颈筋膜浅层胸骨上间隙舌骨下肌群气管前筋膜气管前间隙颈部安全三角环甲膜穿刺甲状腺最下动脉（10%）奇静脉丛气切中重要的出血血管（三）气管切开术的适应证1.各种原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术4.各种原因造成的呼吸功能障碍5.特殊气管异物（四）气管切开术的缺点发声功能丧失失去对空气的加温加湿作用失去声门关闭作用术后可能引起严重并发症，甚至死亡（五）术前准备详细了解病情检查颈部、了解气管位置及颈部情准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)外管内管管芯常规气管切开术体位麻醉切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理常规气管切开术—体位

一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾

常规气管切开术—麻醉

一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉

耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用常规气管切开术—切口

有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限分离气管前组织

用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置颈白线常规气管切开术—切开气管

确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。

也可呈倒“U”字形切开气管前壁。插入、固定气管套管

以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血

气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)常规气管切开术—创口处理

切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。注意事项术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气气管切开前最好请麻醉科先予插管体位：仰卧位，肩垫高切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离气管内麻醉：确定气管同时注入1％利多卡因1ml，可减少患者咳嗽气管切开术后的处理室内保温及保湿：室温应保持在21℃，湿度应超过50％专人护理：同时，应教其家属学会简单的护理知识床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、吸痰管及急救药品，以及另一付同号气管套管保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次气管切开术后的处理手术后呼吸困难：针对病因积极治疗：⑴气管套管内有分泌物或结痂堵塞；⑵套管脱离气管切口；⑶气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；⑷合并纵隔气肿或气胸；⑸心肺功能衰弱。更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。气管切开术的并发症1.出血：常见，分为原发性和继发性2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流4.气管套管脱出：需及时重新插管5.呼吸骤停：急救、心肺复苏6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤7.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用8.拔管困难：原因及处理气管切开的并发症－出血1.出血分类：

A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多见，多为静脉出血

B.继发性出血:以动脉性出血多见，其中包括致死性大动脉出血2.原发性出血原因及处理：

多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血气管切开的并发症－出血3.继发性大血管出血的原因及处理：1）伤口感染2）解剖畸形3）切开位置过低4）气管套管的长度或弯曲度不合适5)使用非