《设备监理科学技术奖申报书》

1

（征求意见稿）

项目名称：

申报单位：

填报日期：

中国设备监理协会制（2022版）

本申报书适用于设备监理科学技术奖的申报。

一、可登录中国设备监理协会网站（）下载《设备监理科学

技术奖励暂行办法》([2021]第28号公告)和WORD版本的申报书，申报方通过阅读

文件和与协会秘书处沟通，确保知晓设备监理科学技术奖的条件、申报评审奖励等

相关规则。

二、《申报书》是评审的基础文件和主要依据，原则上由申报单位提供。申报

单位、主要完成人等相关组织和人员应客观、如实、准确提供材料，并承诺对提供

的申报材料的真实性负责。

三、申报书中所有内容应根据本填写要求，按规定的格式、栏目及所列标题如

实填写。形式审查不符合的不予评审。

四、《申报书》分“电子版申报书”和“纸质申报书”两种形式，一式一份。

五、请按照“设备监理科学技术奖申报书填写要求”填写申报，主要填写申报

要求如下：

（一）登录中国设备监理协会网站（），从申报通知栏目直

接下载WORD格式的申报书，以中文填写。编写完成后，打印出纸件，按要求在相

应位置签字盖章。

（适当调整下载的WORD模版，保持页边距左右各2.6㎝，上下各2.5㎝，正

文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于18磅，标题和图表文字格式自行设

置，建议以宋黑简体、宋体为主）。

（二）申报材料涉及复印/扫描的，需为原件的复印/扫描，且真实、清晰，不

要求彩印，非中文的，需提供中文件；

（三）“纸质申报书”，包括封面、目录页、主件（第一至第十二部分）和“附

件：随申报书提交的证明文件”；申报书主件和附件装订成册，双面打印/复印，纸

张规格A4，竖向左侧装订，不需另加封面。

（四）“电子版申报书”，包括封面、目录页、主件（第一至第十二部分）和

“附件：随申报书提交的证明文件（一）证明文件目录”，由对应的“纸质申报

书”扫描生成。

目录

一、项目基本情况......................................................1

二、项目简介..........................................................2

三、主要科技创新......................................................3

四、客观评价..........................................................4

五、推广应用情况、经济效益和社会效益..................................5

（一）推广应用情况.................................................5

（二）近三年经济效益...............................................6

（三）社会效益.....................................................7

六、知识产权证明目录..................................................8

七、标准及其他技术规范证明目录........................................9

八、论文论著证明目录.................................................10

九、曾获科技奖励情况.................................................11

十、主要完成人情况表.................................................12

十一、主要完成单位情况表.............................................13

十二、申报单位意见...................................................14

附件：随申报书提交的证明文件.........................................15

（一）证明文件目录................................................15

（二）应用证明模版................................................16

（三）完成人合作关系说明模版......................................17

项目名称

项目

名称

公布名

申报奖项等级□一等奖□二等奖□三等奖（可多选）

主要完成人

主要完成单位

申报单位

1代码

学科

分类2代码

名称

3代码

注：学科分类名称见国标《GB/T13745-2009学科分类与代码》

《GB/T4754-2017》745_:________;748_:________;

所属国民经济行业

其他：

所属国家重点发展

领域

□A.国家计划□D.基金资助□F.国际合作

任务来源□B.部委计划□E.中国设备监理协会

□C.省、自治区、直辖市计划□G.其他

具体计划、基金的名称和编号：

已呈交的科技报告编号：

组织验收单位

授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）

项目起始时间年月日项目起始时间年月日

（限1200字、一页。立项背景，项目主要科技内容、技术经济指标、促进行业

科技进步作用及应用推广情况，项目简介作为公开奖励公告的主要内容）

（限5页）

（一）主要科技创新

（二）科技局限性（限1页）

（限2页）

（指除主要项目承担各组织、应用单位和具有直接利益相关者之外的其他组

织，对本项目科技创新内容做出的具有法律效力或公信力的评价意见。围绕科技创

新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准

确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与相关技术的比较，国家相关部

门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，重要科技奖励，同行在重要学

术刊物、学术专著和学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明

材料。非公开资料不能作为评价依据。）

（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）

（一）推广应用情况

（二）近三年经济效益

单位：万元人民币

项目总投资回收期（年）

完成单位其他应用单位

自然年

新增销售额新增利润新增销售额新增利润

2019年

2020年

2021年

累计

经济效益指标的有关说明（包括计算统计依据，限300字）：

注：标准、软科学类项目可以不填此表。

（三）社会效益

知识产国家专利有

知识产权具体名称授权号授权日期证书编号权利人发明人

权类别（地区）效状态

上述知识产权用于申报设备监理科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。

第一完成人签名：

年月日

序号类别名称编号发布日期前三完成人前三完成单位

注：标准划分为国际标准、国家标准、行业标准、地方标准、团体标准、企业标准，其他技术规程和规范等。“类别”应填写标准或

其他技术规范的具体类别。标准及其他技术规范的填写不超过10项。

序号类别作品名称发表刊物/出版社发表时间主要作者

注：“作品类别”包括论文、专著、编著、译著等。论文论著的填写不超过10项。

序号奖项名称项目名称获奖时间奖励等级主要获奖人主要获奖单位

注：已获得国家级、省部级科技奖励（不含社会力量设奖）的成果不得申报。本表所填科技奖励指曾经获得过的省部级（不含）以下的

奖励，例如：集团公司奖、企业奖、市级奖等，曾获科技奖励情况的填写不超过10项。

姓名性别排名国籍

出生年月

身份证号

技术职称最高学历最高学位

毕业学校毕业时间所学专业

电子邮箱办公电话移动电话

通讯地址邮政编码

工作单位行政职务

所在地

完成单位

单位性质

参加本项目的起止时间至

对本项目技术创造性贡献：

曾获国家科技奖励情况：

本人同意主要完成人排名，遵守本单位确认该完成人情况表内容真

《设备监理科学技术奖励暂行办法》，实有效，且不存在违反相关法律法规及侵

所提供的有关材料真实有效，且不存在犯他人知识产权的情形，如产生争议，愿

任何违反相关法律法规及侵犯他人知积极配合调查处理工作。

识产权的情形。如有违规、有弄虚作假本单位对该完成人申报无异议。

行为，愿承担相应责任并接受相应处

理。如产生争议，将积极配合调查处理

工作。

本人签名：完成单位（盖章）

年月日年月日

注：“一、项目基本情况”中所列的主要完成人都须填写此表，每人1页。

单位名称

排名法定代表人所在地

单位性质传真邮政编码

通讯地址

联系人单位电话移动电话

电子邮箱

对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：

本单位同意主要完成单位排名，遵守《设备监理科学技术奖励暂行办法》，所提供

的有关材料真实有效，不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有违规、

有弄虚作假行为，愿承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，将积极配合调查处理

工作。

单位（盖章）

年月日

注：“一、项目基本情况”中所列的主要完成单位都须填写此表，每个单位1页。

申报单位

通讯地址邮政编码

联系人单位电话

电子邮箱移动电话

申报意见（不超过600字）：

本单位遵守《设备监理科学技术奖励暂行办法》，所提供的有关材料真实有效，

本次申报不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有违规、有弄

虚作假行为，愿承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，将积极配合调查处

理工作。

申报单位（盖章）

年月日

（一）证明文件目录

文件分类和序号文件名称备注

一、验收证明、成果登记证书

1-1

1-2

……

二、评价证明

2-1

2-2

……

三、应用证明

3-1

3-2

……

四、知识产权证明

4-1

4-2

……

五、标准及其他技术规范证明

5-1

5-2

……

六、论文论著证明

6-1

6-2

……

七、完成人合作关系说明

7-1

7-2

……

八、其他证明

8-1

……

注：附件含目录限80页。

（二）应用证明模版

项目名称

应用单位

单位注册地址

应用起止时间

经济效益（万元）

自然年新增销售额新增利润新增税收

2019年

2020年

2021年

累计

所列经济效益的有关说明及计算依据：

具体应用情况：

应用单位盖章：

年月日

注：每个应用单位填写一份。社会公益类和国家安全类项目如无直接经济效益的，

可不填经济效益相关栏目。

（三）完成人合作关系说明模版

第一完成人签名：

年月日

完成人合作关系情况汇总表

序号合作方式合作者排名合作成果证明材料备注

本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负

责，特此声明。

第一完成人签名：

年月日

2

设备监理科学技术奖

（征求意见稿）

中国设备监理协会（2022版）

2022年3月

目录

第一部分基本要求...................................................1

第二部分具体说明...................................................3

一、项目基本情况..................................................3

二、项目简介......................................................5

三、主要科技创新..................................................5

四、客观评价......................................................6

五、推广应用情况、经济效益和社会效益..............................6

六、知识产权证明目录..............................................8

七、标准及其他技术规范证明目录....................................9

八、论文论著证明目录..............................................9

九、曾获科技奖励情况.............................................10

十、主要完成人情况表.............................................10

十一、主要完成单位情况表.........................................11

十二、申报单位意见...............................................11

附件：随申报书提交的证明文件.....................................11

XX

([2021]28)

WORD

WORD

WORD2.6㎝

2.5㎝

18

//

/A4

1.30

xx

2.30

315

108

4.8

65

5.GB/T13745-2009

3

6.GB/T4754-2017

7.

<2019>

202149

8

2030-/

9300

5

10.

11.

12.

13.

14.

1200

1.

5

2.

1

2

1.

应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/电话应用情况

15

2.

2022

12

11