急性胸痛患者的快速诊断与鉴别

泰安市中心医院

李波

2019-06-01急性胸痛患者的快速诊断与鉴别急性胸痛是急诊内科最常见的疾患之一，占急诊内科患者的5%--20%，占三级医院急诊内科患者的20%--30%。胸痛也是心血管内科常见急症，因胸部不适急诊就诊的患者中急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)约占20%。胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括可能由胸部疾病而导致的其他部位的疼痛。导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是“致命性”胸痛，包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。要高度重视急性胸痛_why1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性胸痛_how2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性胸痛_how2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究2016年，泰安市中心医院依托心内科、急诊科、院前急救，胸痛中心成立要高度重视急性胸痛_how如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；胸痛产生的机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。

胸痛神经传导膈神经的感觉纤维内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。胸痛的临床诊疗流程1.评估病情和生命体征。2.根据症状、心电图和心肌生化标志物明确是否为ACS，若为ACS，需立即启动ACS治疗流程。3.是否存在危及生命的急性胸痛（肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等)。4.对于暂时无法明确病因的急性胸痛患者，需密切临床观察6-8小时。

临床病例（一）男，69岁，突发胸痛半小时。既往无活动后胸痛病史，体位改变（下蹲到起立）后突发胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度剧烈，持续不缓解。既往高血压病史，血压维持150/90mmHg。体检：患者急病面容，伴大汗。心率96次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清。右侧血压160/90mmHg，左侧血压220/110mmHg，双侧股动脉、足背动脉可及。腹软，未及杂音，未及明显剑突下搏动，双侧肾区叩击痛可疑(+)。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。问题1对于该患者，考虑什么诊断，应做什么进一步检查？思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛”为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病，优先排除致命性急症。引起胸痛的疾病分类按疾病严重程度和急慢性病程分类：

疾病处理

致命性急症胸痛四联症：急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等立即治疗，抢救生命非致命性急症炎症、感染、肿瘤、神经性疼痛等因门诊分流，查找病因按疾病部位分类：部位疾病特点

胸壁病变外伤、急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹、肌炎及皮肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛局部固定压痛；胸廓活动使疼痛加剧肺及胸膜病变肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、肺癌、肺动脉高压、气胸、胸膜炎、胸腔积液多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重：胸壁局部无压痛心血管系统疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉夹层多位于胸骨后或心前区；常因体力活动诱发或加重纵隔及消化系统病变急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管破裂、胃食管反流、食管癌、消化道溃疡、胆道疾病、急性胰腺炎位于胸骨后；持续进行性隐痛或钻痛；吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并不完全一致。红旗症状→高度警惕→制动→观察生命体征→血压、血氧低；面色苍白、多汗、烦躁、憋喘→立即治疗，抢救生命

知识点

思路2:为迅速分诊，应详询病史，针对性体检。注意，任何诊断都基于系统的病史问诊和体格检查，不能以辅助检查代替！知识点

胸痛体格检查要点1.生命体征包括血压、脉搏、呼吸、体温。生命体征是否稳定，反映了疾病的严重程度，对于急诊病患的分诊以及疾病的诊断和治疗至关重要。发现患者血压<90/60mmHg，心率>100次/分，应立即启动稳定生命体征治疗。疑诊主动脉夹层应测四肢血压，脉搏不对称或周围动脉搏动消失提示诊断；呼吸困难、低血氧提示肺栓塞或气胸。2.皮肤皮肤苍白、湿冷提示休克；皮下气肿提示气胸。3.血管颈静脉充盈或异常搏动提示肺栓塞；腹部血管杂音提示主动脉夹层。4.心肺急性心肌梗死可无阳性体征，如出现心脏奔马律、新发杂音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心脏破裂等，新发主动脉关闭不全杂音要考虑主动脉夹层可能；气管偏移、单侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊鼓音、呼吸音减低或消失提示气胸；心动过速、呼吸急：促提示肺栓塞。5.腹部是否有异常包块、压痛、反跳痛，鉴别诊断消化系统疾病。6.下肢单侧肿胀提示下肢深静脉血栓诱发的肺栓塞。胸痛病史采集要点及主要鉴别诊断

病史疾病急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层张力性气胸疼痛部位胸骨后或心前区患侧胸部胸背部患侧胸部疼痛性质压榨性伴濒死感

突发剧痛或绞痛突发撕裂样剧痛发病初期撕裂样疼痛或由外伤引起持续时间长长长持续性疼痛多由外伤引起诱因劳力、激动等

长期卧床、近期手术史等

劳力、激动等

劳力、外伤等既往类似发作心绞痛发作史一般无一般无自发性气胸发作史咯血一般无可有夹层穿透气管时有一般无呼吸困难或发绀可有有层压迫气管时有有放射痛向左下颌/左上肢放射见向背部、腹部放射同侧肩部，对侧胸部或腹部基础疾病高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化深静脉血栓高血压肺大泡、外伤史

思路3：胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人，某些致命性急症，尤其是ACS的临床表现可以不典型，并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此，对暂时不能明确诊断者应密切观察，注意病情的动态变化，避免漏诊。知识点

ACS不典型胸痛的等同症状1.呼吸困难。2.下颌或颈部不适。3.肩、肘、上臂不适，尤其沿着左前臂或手部。4.上腹部不适。5.背部（肩胛间区）不适。临床病例（二）

女，72岁，突发胸痛2小时。半年前开始出现活动后胸痛症状，剧烈活动后诱发，疼痛位于胸骨后，闷痛，无放射，休息数分钟缓解。发病当天晨起后无诱因下胸痛发作，性质同前，但程度剧烈，持续不缓解，伴恶心，呕吐一次为胃内容物。既往高血压病史，服药及监测不规则。体检：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清未及啰音。血压90/65mmHg。腹软，胸背部皮肤表及明显异常，胸壁无压痛。临床病例（三）

男，55岁。3天前无诱因下出现胸痛症状，伴持续气急。疼痛位于胸骨后及后背，闷痛，持续数小时，继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病史，1个月前膝关节扭伤后长期卧床休息，无吸烟史，无慢性咳喘史，近期无感染史。体检：患者呼吸急促，呼吸22次／分，神志清。公率96次/分，律齐，未及杂音。血压110/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。临床病例（四）

女，49岁，持续胸闷6小时。一年前因“主动脉瓣关闭不全”在外院行主动脉金属瓣置换术。诉发病前3个月复查心脏超声无异常。否认高血压、糖尿病及吸烟史体检：神清，急性病面容，体温37.2℃，血压70/50mmHg，呼吸24次/分，四肢皮肤未见淤点淤斑。心率110次/分，律齐，心底部可闻及金属叩击音，各瓣膜区未闻及杂音，左下肺吸气相可闻及细湿哕音，右肺呼吸音清全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。[问题2]急诊快速分诊的首选辅助检查是什么？思路：外周血氧饱和度+心电图。结果快速回报，方便分诊。胸痛的辅助检查外周血氧饱和度、心电图→生化指标：血常规、肝肾功能电解质、动脉血气、心肌标志物、凝血全套（包括D-二聚体）→影像学检查：按需行胸片、胸部CT、心脏超声、血管造影等检查1.心电图异常心电图包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置，提示ACS可能2.外周血氧饱和度血氧低警惕气胸和肺栓塞。3.心肌标志物肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI动态性升高，提示ACS可能。4-D-二聚体升高警惕肺栓塞，也常见于主动脉夹层。5.影像学检查包括胸片、胸部增强CT、冠状动脉造影、心脏超声等，帮助诊断气胸、肺栓塞、ACS、主动脉夹层。疑诊ACS者必须行18导联EKG，且单凭EKG阴性不能除外ACS，有部分急性胸痛患者EKG正常，对这些患者，需对比既往EKG图像并进行动态观察，结合心肌标志物结果综合分析，以免漏诊。病例(一)：心电图：V1-V3ST压低。外周血氧饱和度为98%。血气分析：正常。心肌标志物：TNI0.05ng/ml，CK-MB1.6mmo扩L。D-二聚体6mg/L，严密监测生命体征。电图、心肌标志物动态变化，查胸部增强CT(图1-1-1、图1-1-2)。病历一胸部CT

病例(二)：即刻心电图报告未见明显异常。外周血氧饱和度为97%。因时间紧急，心肌标志物结果未报。严密监测生命体征，对症支持，随访心电图、心肌标志物动态变化，半小时后心电图出现变化（图1-1-3)，心肌标志物结果为：TNI0.3ng/ml，CK-MB20mmol/L。病历二心电图病例（三）：入院即刻心电图（图1-1-4)，外周血氧饱和度为75%。血气分析：P0266mmHg，心肌标志物基本正常。胸片：未及异常。D-=二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征，吸氧及对症支持，行急诊CT检查（图1-1-5）。病历三胸部CT病历三心电图病例（三）：入院即刻心电图（图1-1-4)，外周血氧饱和度为75%。血气分析：P0266mmHg，心肌标志物基本正常。胸片：未及异常。D-=二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征，吸氧及对症支持，行急诊CT检查（图1-1-5）。病例（四）：入院即刻心电图（图1-1-6)。血氧饱和度为98%。心肌标志物：TnI77.21ng/ml;CK-MB2000U/LoD-=.聚体7mg/L。血常规:WBC13.34x109/L,Hb127g/L,PLT161x109/L。电解质在正常范围。后行冠状动脉造影时，主动脉根部造影显示鼠尾征。急诊胸部增强CT(图；1-1-7)。病历四胸部CT病历四心电图[问题3]根据上述流程，你是否可以独立做出初步诊断并正确分诊？思路：结合病史、体征、辅助检查，综合分析快速做出诊断，对于暂时不能明确诊断的患者，必要时应予留院观察，避免因疾病早期征象不明显而漏诊。知识点常见胸痛急症的诊断1.压榨性胸痛>15分钟→查体无明显阳性体征→EKG、心肌标志物异常→ACS。2.撕裂样胸痛伴休克→双侧血压不对称或周围动脉搏动消失→CTA→主动脉夹层3.呼吸困难进行性加重→皮下气肿、气管偏移、单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减低或消失→胸片异常→气胸。4.胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥→心动过速、呼吸急促、颈静脉充盈或异常搏动→低血氧、D-二聚体升高→CTPA一肺栓塞。病例诊断：病例(一)：主动脉夹层，起始自主动脉弓部，延续至髂动脉。病例(二)：急性下壁心肌梗死。病例（三）：右肺动脉栓塞。病例（四）：主动脉夹层合并急性心肌梗死（夹层累及左主干）。知识点主动脉夹层的“三个不对称”1.胸痛重而心电图不典型。2.症状重而体征轻。3.“休克”一般表现重而血压可正常或偏高。[问题4]急诊接诊胸痛患者的诊疗原则是什么？思路：稳定生命体征，快速诊断，及时处理致命性急症。知识点急性心肌梗死疑诊急性心肌梗死应该尽快获取病史、体格检查，结合12(最好18)导联心电图和初次心肌标志物检测结果，综合分析，判断患者是否确诊ACS。诊断ST段抬高心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMl)需满足下列标准中的两项或两项以上：典型胸痛(心绞痛）持续时间20分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；心肌标志物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。应该强调病史与心电图分析，不应该等心肌酶升高再作确诊。治疗的目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTEMI)治疗的目的是尽快稳定已破裂的斑块病变，防止再发心血管事件，应该迅速对患者进行危险分层，对于高危者应早期进行介入治疗。

主动脉夹层知识点主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克一般表现重，但血压可正常或偏高且双侧不对称。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，如脑卒中、心肌梗死Ll或小肠梗死，若脊髓的血供受影响可引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血，类似动脉栓塞表现主动脉CT扫描等影像学检查可以确立诊断。临床工作尤其是急诊中评估胸痛患者时，必须对主动脉夹层提高警惕，采取“拟诊主动]脉夹层直至确诊为其他疾病”的原则以避免漏诊。尤其要注重主动脉夹层与ACS的鉴别，因为一旦误诊为ACS而采用溶栓、抗凝、抗血小板治疗会导致灾难性的后果。大约有20%-的A型夹层患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心电图改变，由于主动脉根部夹层血肿主要是向右后扩展，最易受累的是右冠状动脉，故而常发生下、后壁心肌梗死。因此，临：床接诊急性胸痛患者时